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TMA发病机制与分类

血栓性微血管病(TMA)是一组急性临床病理综合征，以

多器官微循环血栓形成、微血管病性溶血性贫血、血小板减

少为特征。近年来，随着研究的深入，对于该组疾病的发病

机制有了更多新的认识。根据发病机制的不同，现认为TMA

主要分为血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、溶血性尿毒症综

合征(HUS)及其他病因尚未完全明确的TTP和HUS。

1血栓性血小板减少性紫癜(TTP)

1.1血管性血友病因子(vWF)、血管性血友病因子裂解蛋

白酶(ADAMTS-13)结构及功能

vWF除作为Ⅷ因子载体蛋白的功能外，还可介导血小板

在高剪应力条件下于损伤血管处黏附、聚集。其单体通过二

硫键形成超大vWF(UL-vWF)多聚体，vWF缺乏，机体易出血，

但若血循环中有过多UL-vWF，则会导致小血管中弥漫性vWF

富集型微血栓形成。ADAMTS-13主要由肝脏星形细胞合成并

释放入血，但近来研究表明肾小管上皮细胞及内皮细胞亦可

合成释放有活性的ADAMTS-13，调节局部的凝血功能［1］。

ADAMTS-13基因位于9q34染色体，由信号肽、前肽(P)、M

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结构域、D结构域、T1(TSR)、C区、S结构域、T2-T8(7TSRs)、

2CUB结构域组成，编码含1427个氨基酸残基的前体蛋白。S

结构域还是抗ADAMTS-13抗体结合区域，该结构域缺失的

AD-AMTS-13变异型不能被IgG识别，或许可为自身免疫性

TTP提供新的治疗手段。

1.2ADAMTS-13缺乏与TTP的发生

ADAMTS-13缺乏致UL-vWF介导血小板与损伤血管内皮黏

附并聚集，微血管中形成大量vWF富集型血栓，引起血小板

减少、血栓性溶血性贫血等临床表现，故现认为TTP的发生

主要与AD-AMTS-13的缺乏有关。综合文献报道，TTP的年发

病率为1/100万～4/100万［2］，其中只有Terrell等［2］

的研究将AD-AMTS-13缺乏作为诊断TTP的标准，得出年发

病率为1.74/100万，女性较好发，约为男性的2～3倍，30～

50岁为好发年龄。一些大组的TTP患者的临床检测中，严重

ADAMTS-13缺乏的检出率为33%～100%，这可能由于检测方

法及病例选择的不同造成，例如排除肌酐＞309μmol/L的患

者，检出率可高于90%。

1.3TTP分类

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现认为有2种原因可导致ADAMTS-13缺乏:自身免疫性

和基因变异即遗传性。其中自身免疫性占90%左右。

1.3.1自身免疫性TTP

自身免疫性TTP以出现抗AD-AMTS-13抗体，使

ADAMTS-13失去裂解UL-vWF功能为特点。抗体结合于

ADAMTS-13的S结构域。Ferrari等［3］研究了IgG亚群种

类及对预后的影响，发现同一患者中可为单种IgG亚群，也

可出现多种亚群，以IgG4最多(90%)，依次为IgG1(52%)、

IgG2(50%)和IgG3(33%)，IgG4与IgG1浓度呈负相关，IgG4

浓度越高提示TTP越容易复发。临床上主要表现为乏力、皮

肤瘀点瘀斑、头痛，伴或不伴嗜睡、局部神经症状，若