病历质量检查问题分析课件.ppt

终末病历检查汇报;

按照院领导的安排,3月10日—18日，质控科对2021年11月—12月份出院病历质量进行检查，同时药剂科、感染管理科对病历中的合理用药、医院感染情况也进行了检查。并分别进行了总结。;共审阅病历122份，缺陷病历86份，缺陷率70%，甲级病历107份，乙级病历15份，甲级病历率为88%，无丙级病历。

四个方面;主要内容;一、护理文书存在问题及要求…;;6、体温单入院时间与医嘱单和病历不一致。

入院时间差异较大，多数在下达医嘱时间之后入院。

7、体温单入出院时间的位置不对。如：15:00出院病人，时间填写在下午7点栏内。

8、转科患者：由转入科室在体温单写上转入和时间，转出科室不写。转科前后体温、脉搏相连。

;;;4、临时医嘱药物皮试，皮试结果和签名漏填。

(单项否决工程1月份4例〕

〔282181〕头孢类皮试少结果、少签名及执行时间。

〔282301〕病程记录中青霉素皮试过敏，但无医嘱，是否执行了口头医嘱〔非抢救情况〕？

5、医嘱单有涂改现象

6、取消医嘱欠标准，多项医嘱取消签一个名，个别取消医嘱护士签名。;〔三〕危重患者护理记录;二、病案首页存在问题及要求;3、过敏药物漏填、血型漏填或错填。

新版病案首页药物过敏：包括本次住院期间和既往就诊过程中的药物过敏，要求填写具体药物，如：青霉素。

〔入院前有过敏史无法填写时间〕协调微机室，填写当时入录的时间，再点击药物名称。

4、死亡患者尸检问题：

非死亡患者应当在填写“-〞。;;三、其他问题及要求;病程记录：;

3、医嘱护理级别不确切。

〔280381〕心衰患者医嘱为三级护理。

〔280581〕患者诊断肺不张、心包积液等，屡次应用强心、利尿、呼吸兴奋剂，医嘱为“三级护理〞。

要求依据分级护理制度下达护理级别医嘱。

4、授权委托书—昏迷患者不应再授权。;改进意见;

下一步质控科将虚心向临床医护人员学习，与其他职能部门多沟通，努力为临床一线效劳，使我院病历质量不断得到持续改进。

不对之处，敬请指正;