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适合中国人的躯体化症状自评量表.docx

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适合中国人的躯体化症状自评量表

躯体化症状自评量表填写指导语:为更好地了解您受以下症状困扰的程度,请仔细阅读下面20个条目,请根据在过去的6个月中,您存在以下哪些症状并在相应的症状严重程度上打V。

1.头晕、头胀、头重、头痛、眩晕、晕厥、脑鸣

①不存在②偶有几天存在或尚能忍受③一半天数存在或希望缓解④几乎每天存在或较难忍受

2.睡眠问题(入睡困难、多梦、噩梦、易惊醒、早醒或睡眠过多)

①不存在②偶有几天存在或尚能忍受③一半天数存在或希望缓解④几乎每天存在或较难忍受

3.易疲劳乏力、精力减退

①不存在②偶有几天存在或尚能忍受③一半天数存在或希望缓解④几乎每天存在或较难忍受

4.兴趣减退、情绪不佳、怕烦、缺乏耐心

①不存在②偶有几天存在或尚能忍受③一半天数存在或希望缓解④几乎每天存在或较难忍受

5.心慌、胸闷、胸痛、气短

①不存在②偶有几天存在或尚能忍受③一半天数存在或希望缓解④几乎每天存在或较难忍受

6.易着急紧张、担忧害怕、甚至惊恐、濒死感、失控感

①不存在②偶有几天存在或尚能忍受③一半天数存在或希望缓解④几乎每天存在或较难忍受

7.习惯操心、多思多虑、易产生消极想法

①不存在②偶有几天存在或尚能忍受③一半天数存在或希望缓解④几乎每天存在或较难忍受

8.注意力减退、思考能力下降、健忘甚至恍惚

①不存在②偶有几天存在或尚能忍受③一半天数存在或希望缓解④几乎每天存在或较难忍受

9.胃肠胀、痛、返酸、食欲差、便秘、便多、打嗝、口干苦、恶心、消瘦

①不存在②偶有几天存在或尚能忍受③一半天数存在或希望缓解④几乎每天存在或较难忍受

10.疼痛(颈部、肩部、腰部、背部、腿部等)①不存在②偶有几天存在或尚能忍受③一半天数存在或希望缓解④几乎每天存在或较难忍受

11.敏感、易悲伤或伤心哭泣

①不存在②偶有几天存在或尚能忍受③一半天数存在或希望缓解④几乎每天存在或较难忍受

12.手脚关节或身体某部位(麻木、僵硬、抽搐、颤抖、刺痛、怕冷)

①不存在②偶有几天存在或尚能忍受③一半天数存在或希望缓解④几乎每天存在或较难忍受

13.视物模糊、眼睛干涩或胀痛、短期内视力下降

①不存在②偶有几天存在或尚能忍受③一半天数存在或希望缓解④几乎每天存在或较难忍受

14.激动烦躁、易怒、对声音过敏、易受惊吓①不存在②偶有几天存在或尚能忍受③一半天数存在或希望缓解④几乎每天存在或较难忍受

15.强迫思维或行为

①不存在②偶有几天存在或尚能忍受③一半天数存在或希望缓解④几乎每天存在或较难忍受

16.皮肤过敏、皮疹、瘙痒、或潮红、潮热、多汗

①不存在②偶有几天存在或尚能忍受③一半天数存在或希望缓解④几乎每天存在或较难忍受

17.常关注健康问题、担心自己及家人生病①不存在②偶有几天存在或尚能忍受③一半天数存在或希望缓解④几乎每天存在或较难忍受

18.呼吸困难、憋闷或窒息感、喜大叹气、咳嗽、胁肋痛

①不存在②偶有几天存在或尚能忍受③一半天数存在或希望缓解④几乎每天存在或较难忍受

19.咽部不适、梗阻感、鼻腔干涩、鼻塞、耳鸣、耳塞

①不存在②偶有几天存在或尚能忍受③一半天数存在或希望缓解④几乎每天存在或较难忍受

20.易尿频、尿急、尿痛、会阴部不适

①不存在②偶有几天存在或尚能忍受③一半天数存在或希望缓解④几乎每天存在或较难忍受?

SSD的严重程度评估(正常:20~29,轻度:30~39,中度:40~59;重度:≥60)

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