重症感染及感染性休克诊治进展.ppt

重组活化蛋白C(rh-APC):对于急性生理学和既往健康评分〈APACHE〉II≥25分、感染导致多器官功能障碍综合征(MODS)、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重感染患者,若无严重出血的危险性,推荐早期使用rh-APC(推荐级别:B级)。12治疗指南概要严重感染定义为感染合并有急性器官功能障碍,导致器官功能障碍的原因是全身性炎症反应以及由感染引起的促凝血活性增强。严重感染中的炎症反应与促凝活性及内皮细胞活化,紧密相关。炎症介质能激活凝血系统,抑制纤维蛋白的溶解;而凝血激活、血栓形成又能通过多种途径激活炎症反应。严重感染早期阶段的表现以促凝活性增强为主。rhAPC是一种内源性抗凝物质,具有促进纤维蛋白溶解、抑制血栓形成及抑制炎症反应的特性。因此,应用rhAPC可能通过抑制严重感染中的促凝血活性及炎症反应,进而改善严重感染的预后。在大规模、多中心、随机对照研究中,Gordon等观察了1690例严重感染患者,结果显示,以24μg·kg-1·h-1连续96h静脉注射rhAPC能明显改善感染导致的多器官功能不全患者的预后(28d病死率为24.7%比30.8%)。rhAPC应用的理论基础:治疗指南概要应用rhAPC的禁忌证〈参见相对禁忌证出血的说明a〉rhAPC增加出血的危险,当临床存在以下情况时,应用rhAPC可能导致危及生命的出血或重大并发症活动性肠道出血；近期内的脑出血(3个月内)；近期内的颅内或脊柱手术,或严重头部外伤(2个月内）；合并有产生威胁生命的出血风险的创伤；留置硬膜外导管；颅内新生物或大的损伤或脑疝。注：a为委员会推荐输注rhAPC期间应维持血小板计数不低于30x109/L血液制品的应用2严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级别:B级)。4不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(推荐级别:B级)。1一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白7Og/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到70-9Og/L（推荐级别:B级)。3没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别：E级)。5血小板计数5×109/L,不论有无明显出血,均应输注血小板悬液;当计数为(5-30)×109/L,并有明显出血倾向时,应考虑输血小板悬液。外科手术或有创操作通常要求血小板计数5O×109/L（推荐级别:E级)。治疗指南概要治疗指南概要11感染所致急性肺损伤(ALI)和(或)ARDS的机械通气11.1ALI和(或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压,早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过3OcmH20(推荐级别:B级)。11.2采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压（PaCO2)高于正常,即达到允许性高碳酸血症(推荐级别:C级)。11.3采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(推荐级别:E级)。11.4应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者,若体位改变元明显禁忌证,可采用俯卧位通气(推荐级别:E级)。11.5机械通气的患者应采用45°角半卧位,以防止呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别:C级)。11.6当患者满足以下条件时,应进行自主呼吸测试(SBT),以评估是否可以脱机。其条件包括:①清醒;②血流动力学稳定(未使用升压药);③无新的潜在严重病变;④需要低的通气条件及PEEP;⑤面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。如果SBT成功,则考虑拔管。SBT时可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管(推荐级别:A级〉。ARDSNETVentilatorManagementAssistcontrolmode—volumeventilationReducetidalvolumeto6mL/kgpredictedbodyweightKeepPplat30cmH2O—ReduceTvaslowas4mL/kgpredictedbodyweight*tolimitPplatMaintainSaO2/SpO288–95%AnticipatedPEEPsettingsatvariousFIO2requirementsFIO20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0PEEP5588101010