八大特殊作业 安全作业票(2022版) .pdfVIP

八大特殊作业安全作业票(2022版)--第1页八大特殊作业安全作业票(2022版)--第1页

高处安全作业票

编号：

作业申请单位作业申请时间年月日时分

作业地点作业内容

作业高度高处作业级别

作业单位监护人

作业人作业负责人

关联的其他特殊作业及

安全作业票编号

风险辨识结果

作业实施时间自年月日时分至年月日时分止

序号安全措施是否涉及确认人

1作业人员身体条件符合要求

2作业人员着装符合作业要求

作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带

3

正压式空气呼吸器或面罩备用

4作业人员携带有工具袋及安全绳

5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定

6垂直分层作业中间有隔离措施

7梯子、绳子符合安全规定

8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求

9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固

10采光、夜间作业照明符合作业要求

1130m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具

12作业现场四周已设警戒区

13露天作业，风力满足作业安全要求

14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票

其他安全措施：

15

编制人：

安全交底人接受交底人

作业负责人意见

签字：年月日时分

所在单位意见

签字：年月日时分

审核部门意见

签字：年月日时分

审批部门意见

签字：年月日时分

完工验收

签字：年月日时分

本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：

第一联（白）：监护人；

第二联（红）：作业单位实施人；

八大特殊作业安全作业票(2022版)--第1页八大特殊作业安全作业票(2022版)--第1页

第三联（黄）（存档）：所在基层单位。

八大特殊作业安全作业票(2022版)--第2页八大特殊作业安全作业票(2022版)--第2页

盲板抽堵安全作业票

编号：

申请单位