早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积.ppt

3、脂肪乳剂：PNAC的发生与脂肪乳摄入量有关，在一项有关PN的回顾性研究中，将44例PN＞2周的低出生体重儿按是否发生胆汁淤积分为两组，分别统计其脂肪乳摄入情况。结果显示，发生胆汁淤积的患儿平均每日脂肪乳摄入量比未发生者高20%。该资料表明，脂肪乳平均每日用量及累积用量是PNAC的危险因素，这与过多脂肪引起肝脏脂肪变性、肝功能损害及脂质过氧化反应产生的一些有毒代谢产物有关。第13页,共30页，星期六，2024年，5月（四）感染感染是引起PNAC的重要病因，革兰阴性菌是重要病原。发病机制：1、感染可致肝酶异常、胆汁分泌减少，产生的内毒素可抑制肝细胞膜Na+-K+-ATP酶活性；2、肝细胞对胆汁酸摄取及电解质排泄发生障碍而发生肝内胆汁淤积；3、内毒素还可诱导肿瘤坏死因子释放，使肝细胞分泌胆汁减少；4、感染还可加速红细胞破坏和胆红素的产生，这些均使早产儿感染后易发生胆汁淤积。第14页,共30页，星期六，2024年，5月（五）PN的毒性成分1、铝污染：目前使用的PN溶液中铝的污染已大大减少，但仍超过安全水平。2、锰含量增加：有文献报道，长期PN时将增加锰在肝脏内蓄积。3、铜也存在于PN溶液中，对肝脏有潜在毒性。铜和锰均可通过胆汁分泌和排泄，胆汁淤积时，两者的蓄积将加重肝脏损害。第15页,共30页，星期六，2024年，5月（六）脂质过氧化损害新生儿，特别是早产儿，由于体内的抗氧化酶产生不足，易受自由基的损害，产生脂质过氧化，而脂质过氧化物的增加可引起肝脏组织损伤。PN溶液中的脂肪乳经过光照后会产生过多丙二醛，会增加PNAC的发生率，因此PN过程中避光是非常必要的。PN溶液中的复合维生素受到光照影响是导致过氧化物产生的主要原因。新生儿的PN溶液含有更高比例的复合维生素，点滴时速度慢，更易产生过氧化物。第16页,共30页，星期六，2024年，5月（七）PN应用时间PN应用时间是PNAC发生、发展的重要相关因素，PN使用的时间越长，胆汁淤积的发生率越高。有文献报道，早产儿在接受2个月以上PN时，PNAC的发生率达50%，PN时间超过3个月，其终末肝病的发生率可高达90%。第17页,共30页，星期六，2024年，5月诊断主要临床表现：黄疸、肝脾肿大，严重时可有白陶土样大便，多于PN开始1～2周后发生。PNAC的诊断主要为除外性诊断，迄今并无统一标准，许多学者认为PNAC的诊断标准为：①PN持续时间＞14天；②临床出现黄疸或黄疸消退延迟，尿胆红素升高，浅色或无胆红素粪便而不能用原发病解释；③血清直接胆红素＞26μmol/L（1.5mg/dl），直接胆红素占总胆红素的50%以上；④除外其他引起直接胆红素升高因素所致者。第18页,共30页，星期六，2024年，5月在对PNAC患儿作出诊断前，所有患儿均需做以下检查：①腹部超声检查除外胆道畸形及胆管阻塞；②血清学检查除外病毒性及巨细胞性肝炎；③代谢性疾病筛查除外甲状腺功能低下及半乳糖血症等。第19页,共30页，星期六，2024年，5月血清总胆汁酸测定（TBA）血清总胆汁酸(TBA)是在肝脏以胆固醇为原料合成后分泌到胆囊中的有机酸，是一个可以同时反映肝脏分泌状态、肝脏合成和代谢、肝细胞损害情况的血清指标，对检测PNAC具有较高的灵敏度和特异性。TBA是肝脏分泌到胆汁中最多的有机酸，在胆汁中水平达68％~70％。TBA进入肠腔后在回肠和结肠大部分被重吸收，经门静脉进入肝脏，肝细胞高效地从门静脉摄取大量TBA，血清TBA水平仅为微量。当肝内炎症、肝细胞变性坏死时，肝脏对TBA的代谢能力下降，血清TBA升高。因此，TBA作为目前肝功能监测的常规指标，并作为肝细胞实质性损伤的监测指标之一。第20页,共30页，星期六，2024年，5月有一项研究表明，当PN2周，血清TBA水平≥15μmol/L时PNAC的发生率较高。第21页,共30页，星期六，2024年，5月防治措施（一）降低早产发生率及对早产儿实施积极的肠内喂养策略：1、包括尽早开奶、微量喂养、适量加奶、非营养性吸吮、不轻易禁食和保持大便通畅，尽早过渡到全胃肠道喂养；2、对于出现动脉导管开放需要口服布洛芬的早产儿不必完全禁食，可暂时不加奶或减少奶量；3、采用低热量胃肠外营养支持，不要因为过分追求高热卡而提高脂肪乳的用量；4、当全部胃肠外营养热卡达到69.8～79.8kcal.kg.d（293～335kJ.kg.d）时已完全能满足患儿的生长所需且体重增长较好，在口服喂养热卡达到74.8kcal.kg.d（314kJ.kg.d）时胃肠外营养即可停止。第22页,共30页，星期六，2024年，5月研究表明：尽早建立肠内营养