保健院住院诊疗与手术治疗管理（2025版）.docx

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保健院住院诊疗与手术治疗管理

临床诊疗常规与技术操作规范制定与更新管理规定

根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》文件修订。

一、临床诊疗常规与技术操作规范的制定与更新应遵循以下原则：安全、有效、合法、规范。

二、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的《诊疗指南》与《操作规范》，结合我院现有资源，制定本专业主要病种的《诊疗常规》及各项诊疗操作的《技术操作规范》，并用于指导医师的诊疗活动。

三、医院各科室根据医学的发展需要，定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。新《诊疗常规》与《技术操作规范》应先培训、后执行。

四、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科，由医务科抽调医疗质量与管理委员会至少3名相关专家进行评估。

五、各科室应将本专业《诊疗常规》与《技术操作规范》，纳入科室业务学习计划，每月组织培训并考核，每年覆盖全部内容，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

六、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗常规》与《技术操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。至少每两年组织对各科室的《诊疗常规》与《技术操作规范》进行重新修订。

七、医务科为各部门制定与更新临床诊疗指南、操作规范提供信息支持服务。

八、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如国家卫健委、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。

医疗晨查房行为规范

为确保医疗服务质量和医疗安全，抓好医疗环节质量，根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、医师值班和交接班制度、三级医师查房制度、病历管理制度、危急值管理制度、时钟统一管理制度，结合我院实际情况，特制订医疗晨查房行为规范。

一、晨交接班

1、交班时间：上午8：00

2、交班地点：医师办公室

3、参加人员：科主任、护士长、交班医师、交班护士、接班医师、接班护士、主任（副主任）医师、主治医师、住院医师和护（师）士，进修医师、实习医师、实习护士等。

4、主持人：科主任

5、交班站位：

科主任、护士长站立于桌子的一端。交班医师、交班护士于桌子的另一端，医生、护士分别站立于桌子的两旁。

6、交班流程

全体人员站位完毕，科主任宣布开始交班，值班护士、值班医师分别交班，护士长安排当日工作，科主任小结，提出工作要求，危重患者进行床头交班。

7、要求：⑴、医务人员着装整洁、站立端正，精神饱满，站姿正确，双手下垂、不倚靠、不摇晃；⑵、交班口齿清楚，声音响亮；⑶、非交班医务人员不发出声音，手机静音，不接听电话；⑷、交接班时，接班医师必须到岗，如接班医师因特殊原因未按时到岗，交班医师不得离岗，直到接班医师到岗完成交接班后方可离开。

8、交接班记录书写要求

每日晨交班，由值班医师书写医师交接班记录。

记录内容包括交接班日期和时间、原有患者数、现有患者数、出院患者数、新入患者数、危重患者数、手术患者数、预术患者数、分娩患者数、死亡患者数、危急值患者数。交、接班医师分别签名。

对新入患者、危重患者、手术（分娩）患者、危急值患者、预术患者及值班期间发生病情变化、死亡等情形的患者必须书写交接班记录。交接班记录内容包括患者基本信息：姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断及简要病情、处理及注意事项。交、接班医师分别手工签名。

重点患者交接内容：新入患者重点交接观察事项和病情变化及特殊用药；危重患者重点交接病情的变化，处置措施及结果；手术患者重点交接手术方式，术后诊断、术后病情变化；危急值患者重点交接检查报告结果和采取的诊治措施；值班期间病情变化患者重点交接病情变化及诊治结果。

急危重患者及四级手术患者必须进行床头交接班，接班医师在交接班记录中应逐例签名并书写床头交接班时间。

非24小时医师值班制的科室，帮班医师及主班医师分别书写本人值班期间的值班记录，其中帮班医师书写的记录标注为“蓝色”，次日晨交班时由主班医师负责总交班。

交接班记录每月装订成册备查，封面应注明医师交接班记录本、病区名称、记录起始和终止日期。例如产科医师交接班记录本，2020年1月1日至1月31日。

二、三级医师查房：

（一）基本要求

三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。住院医师对所管的病人工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，危重病人和新入院病人及手术病人重点