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医疗机构依法执业情况自查报告范文（通用）

为进一步加强遂宁市医疗机构依法执业，保障人民群众健康权益，根据市卫生和计

划生育委员会《关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》和我省依法

治医工作要求，近日全市城区范围内开展了一次医疗机构依法执业专项监督检查，

现将有关情况如下：

一、高度重视，精心组织

市支队及各区县对此项工作高度重视，均制定了详细检查方案，对辖区各类医院进

行拉网式检查，市支队按照辖区划分对将支队监督员分成3个检查小组，由市卫

计委副主任、综合监督科科长和支队副支队长各带一组，并抽派医学检验、医学影

像等相关专家协助，分别对全城区的所有综合医院、专科医院及门诊部进行拉网式

检查；各区县均成立了领导小组，分管领导带队参加检查。

二、具体检查情况

1、检查的基本情况

在监督检查期间，全市共出动监督员461人次，车辆128台次，对全市各级各类

医院143家进行了依法执业专项监督检查。主要检查了以下内容：

一是医疗机构资质是否合法，使用卫生技术人员资质是否合法；

二是医疗执业行为是否合法。是否严格按照执业登记范围开展诊疗活动；

三是精麻药品管理、临床用血等是否规范，是否按规定使用保管书写病历、处方等；

四是开展医疗技术是否合法，是否严格按照核准范围开展相应的医疗技术，医疗设

备及器械的使用、维护、清洗消毒、卫生防护、质量检测等是否按照国家规定要求，

医疗机构出具检查、检验报告是否真实规范。

五是医疗安全工作：医用电梯的维护，医用氧气瓶使用及存放，饮食安全等工作是

否按要求执行，整改不安全隐患。

大英县在这次检查中，除了检查上述必检内容外，还结合本年度重点检查工作计划

对各类医院的综合管理、医疗文书质量、合理用药以及院内公共场所管理进行了检

查，并对检查情况在全县进行了通报。

2、存在的问题

（1）医疗机构资质方面

全市各级医院绝大部分医疗机构具备较强的依法执业意识，机构和相关人员基本都

具备合法资质，能做到严格按照执业范围开展诊疗活动，射洪县发现1家医疗机

构使用非卫生技术人员从事医疗技术工作，目前已经立案调查，射洪县部分一般乡

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镇卫生院未取得《母婴保健技术执业许可证》，对0～6岁儿童健康管理服务和孕

产妇健康管理服务。大英县发现5家乡镇卫生院《医疗机构执业许可证》未及时

进行校验，且未亮证、悬挂在医院醒目位置。

（2）医疗执业行为方面

各级各类医疗机构均严格按照执业登记范围开展诊疗活动，精麻药品管理较为规范，

做到了专人管理，开具精麻药品的.医师均通过了培训，考核，取得了处方资格，

个别乡镇卫生院、民营医院未建立专门精麻药品出入库登记薄；临床用血方面，各

临床用血单位均成立了由相关领导任组长，相关科室负责人为成员的临床用血管理

委员会，临床用血相关工作制度较完善，均制订了临床用血管理制度手册。

但部分医疗机构特别是二级以下的医疗机构，例如部分乡镇卫生院和民营医疗机构

存在临床用血管理委员会履行职责不到位的现象，主要表现在：未定期召开临床输

血专题会议，没有总结、通报本单位临床用血情况，没有开展临床合理用血、科学

用血的教育和培训，没有临床用血会诊、指导用血记录。临床用血无有效计划，未

结合实际用血情况科学合理贮血等。医疗文书方面，绝当部分医疗机构出具检查、

检验报告等医疗文书真实规范。

但也存在个别医疗机构文书书写不规范，比如项目填写不齐全，处方字迹潦草、医

生签名无法辨认或漏签名等。部分医院外科手术病人未签署授权委托书；风险告知

内容没有条理性，起不到知情谈话预防风险的作用。医疗机构放射科、检验科方面，

射洪