重症患者的营养支持必威体育精装版.ppt

中心静脉置管并发症(气栓、气胸、血胸、心包填塞等)01中心静脉导管留置阶段并发症(气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等)02导管并发症：PN的并发症导管败血症营养液污染肠源性败血症感染并发症：PN的并发症PN的并发症代谢并发症：糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖休克脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症肝脏和胆道系统并发症：脂肪肝、胆汁淤积等无机盐类代谢障碍、微量元素缺乏、维生素缺乏消化道并发症：禁食和TPN导致肠道粘膜萎缩，细菌移位代谢性骨病：TPN中的钙和磷有限PN的并发症PN对胃肠粘膜的影响01肠外营养支持02肠蠕动减弱03肠粘膜细胞群04肠粘膜分泌型IgA05胃肠粘膜萎缩，肠屏障功能障碍06肠粘膜的高度蛋白质DNA↓07肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位外来侵害(感染、休克、创伤等)全身炎症应答综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（MODS）多系统器官衰竭（MSOF）长期禁食会影响肠粘膜屏障导致病情恶化正常肠粘膜禁食后肠粘膜是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养素。肠内营养(EN)肠内营养应用准则“当肠道有功能时，就应当利用它”1“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”2全面、均衡、符合生理01改善肠粘膜屏障功能，减少细菌移位02提高机体免疫力03维护胃肠道功能04降低高分解代谢05肠内营养优点肠内营养的禁忌症胃肠道的机械性梗阻严重腹泻短肠综合症持久的肠麻痹难治性呕吐口服分次投给重力持续滴注机械连续输注（推荐方法）鼻胃管鼻空肠管胃造瘘空肠造瘘口服EN的途径鼻胃管经皮胃镜造口空肠细针穿刺造口术鼻空肠管经皮胃镜肠造口肠内途径选择一次性输给：200-400ml/次/5-10分钟4-6次/日间歇性重力滴注：200-400ml/次/1小时4-6次/日连续滴注(泵入)：20-125ml/小时24小时EN的给予的方式KANGAROO324华瑞营养产品*23145瑞先—为长期管饲及液体受限的患者，特殊设计，高能纤维型，1.5kal/ml。瑞能---为肿瘤患者特殊设计瑞代—为糖尿病及应激性高血糖患者特殊设计瑞高—为低蛋白血症特殊设计，1.5kal/ml瑞素—为术前肠道准备及短期管饲患者设计0504020301创伤外科重症内科重症营养不良！大部分急危重症患者会出现营养不良危重病人的代谢特点01自噬现象——营养不良02代谢紊乱——器官功能障碍应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变03自噬现象创伤、感染(细菌，内毒素)细胞因子产生增(IL-1IL-2IL-6IL-8TNF)交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素合成激素

(糖皮质激素胰高血糖素等)高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢）糖原分解加速糖异生增强，糖利用减少胰岛素阻抗现象血糖升高谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用，肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化，周转增加，胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解强制性高代谢状态(自噬现象)Autocannibalism营养不良代谢紊乱1全身：炎性反应状态SIRS体温升高--组织耗氧增加心率快，呼吸频数--组织能耗增加WBC黏附--毛细血管渗漏交换障碍

器官：低灌注,或灌注不均

缺血缺氧,无氧酵解增加,酸性产物蓄积2?氧合障碍?物质交换障碍?内环境失衡3危重病人营养代谢改变*高分解代谢(低蛋白血症)碳水化合物的代谢蛋白质代谢脂肪代谢持续高分解代谢*持续高分解代谢的后果:?肌肉组织感染?内脏蛋白?器官功能?免疫功能多器官功能衰竭碳水化合物代谢*1CerraSurgery19871肝糖异生↑↑3内源性葡萄糖产生↑↑2周围胰岛素抵抗4不可能通过减少外源性葡萄糖的供给来改善15高血糖1蛋白质代谢明显变化2但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失如果患病5-7d，ICU病人将丢失10-20%的肌体蛋白质?骨骼肌减少?蛋白质的需要量明显增加3骨骼肌过度分解为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物4蛋白质的分解超过蛋白质的合成低蛋白血症后