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多重耐药菌各部门管理职责

多重耐药菌(MDRO)发生与传播的影响因素多，比如抗菌药物使用情况、消毒与隔离水平、手卫生依从性和环境卫生学等，涉及多个学科与部门，应建立多学科协作体系。

参与多重耐药菌管理合作的部门涉及：院感科、微生物室、药学部、护理部、医务部、临床科室、后勤保障部及信息科。

1、微生物室：负责对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱B内酰胺酶(ESBLs)细菊、耐碳青烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等实施细菌耐药性监测。监督临床科室送检的标本类型、送检时间以及采集方法，规范并提高临床微生物标本的送检率及标本合格率；每日将发现的多重耐药菌感染患者信息反馈至临床科室及院感科，并在检验报告单的右上角盖“耐药菌”提示章，便于各临床科室和院感科及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者；每季度进行汇总医院病原菌、耐药菌、抗菌药物耐药率检

测数据并公布监测结果，向临床医师和医院抗菌药物工作组、医院感染管理委员会反馈。

2、医务科：负责督促医生落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施，在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。

3、护理部：主要督促护理人员落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施，在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。

4、药剂科：药学部定期抽查临床各科室病历进行处方点评，与临床科室及时沟通不合理用药情况；指导临床科室结合患者实际情况合理用药；完善特殊类抗菌药物使用前病原学送检；严格限制特殊类抗菌药物的使用。定期公布各科室临床抗菌药使用及耐药情况，每季度公布使用排名前十位抗菌药名单。

5、院感科：

(1)对重点科室开展多学科联合培训，包括医院感染管理科、药学部、检验科、感染科等多个学科专家对重点科室逐个开展MDRO相关知识培训，分管院领导、医务处、护理部等全程参与。

(2)督导临床科室多重耐药菌防控措施的落实情况，对临床MDRO感染/定植患者的安置，诊疗器械的使用，隔离标识、解除隔离标准，规范使用抗菌药物，医务人员标准预防等执行情况进行指导与督查；对发现的问题及时沟通反馈，并以书面形式下发整改通知书，追踪整改结果。根据拟定的MDRO质量考核标准进行月考核，与绩效挂钩，实施持续质量改进，每季度进行汇总分析并向全院通报多重耐药菌感染情况。

6、临床科室：

(1)医生开具接触隔离医嘱，尽量单间隔离，无条件的同种病原菌同处一室；告知所有工作人员做好接触隔离措施，并记录入次日交班重点内容；填写耐药菌分析表并登记完整患者及其细菌耐药信息。

(2)护士执行隔离医嘱，在病区内落实接触隔离措施；遇到此类患者转院、转科、进行辅助检查时，与相应科室做好交接并记录，双签字。

(3)科室将多重耐药菌检出情况列为每日晨会交班内容，分析多重耐药菌的来源及制定隔离诊疗方案，科室认真实施耐药菌消毒隔离制度，严格手卫生、规范使用抗菌药物，积极送检标本发现聚集感染及时上报。

7、后勤部门：开展针对多重耐药菌患者的保洁工作流程培训，优化清洁消毒程序，增加清洁消毒频次。由医院感染管理科专职人员定期进行环境卫生学采样，以掌握各重点病房内多重耐药菌的环境物表携带率，及时发现环境清洁消毒工作中存在的问题。

8、信息科：在医院感染监测系统、临床科室的电子病历、护士信息系统、检查预约系统以及其他医技科室系统设置自动预警提示，各部门统一协作，有针对性地对多药耐药菌患者实施全流程管理，电子病历系统中设置一键开具隔离医嘱和一键开具解除隔离医嘱按钮。