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《伤寒论》辨小便在黄疸病中的应用

小便是全身津液代謝的最终产物之一，辨小便为临床提供了重要信息，在中

医临床辨证治疗中起重要作用，笔者结合具体病例，阐述辨小便在黄疸病治疗中

的指导意义。

标签：小便不利；黄疸；利小便

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病症，其中目睛黄染尤为本病的

重要特征。历代医家及著作中对黄疸均有不同的记载。而汉·张仲景的《伤寒论》

对黄疸形成的机理、症状特点及治疗等方面均进行了详细的探讨，其内容对现代

黄疸病的治疗仍具有重大的指导意义。

1.小便利否在黄疸形成中的重要作用

黄疸的病因不外乎外感和内伤两端。外感多为湿热疫毒之邪，由表入里，内

蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越，而外溢胆道、肌肤，发为黄疸；内伤则为食酒热

甘肥等饮食不节，或劳倦后伤脾，湿热内生，困遏中焦，壅塞肝胆，胆液不循常

道，外溢肌肤，则发为该病。无论外感还是内伤引起的黄疸，均为湿邪为患所致。

《金匮要略黄疸病·脉证并治》中亦有“然黄家所得，从湿得之”的论述，而小便

又与湿邪密切相关，张仲景《伤寒论》也强调小便在黄疸病证治中的重要作用。

如《伤寒论》第278条：“太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄”，指出小便

自利，湿邪有出路，故不能发黄；而《金匮要略》黄疸病脉证并治中则有“脉沉，

渴欲饮水，小便不利者，皆发黄”，及《伤寒论》第99条、第200条所述：“阳

明病，无汗，小便不利，心中懊依者，身必发黄”、“阳明病，被火，额上微汗出，

而小便不利者，必发黄”，均表明小便不利是引起发黄的重要因素。可见，小便

在黄疸形成的过程中起着至关重要的作用，明确这一点也为黄疸病的治疗提供了

方向。

2.利小便在黄疸治疗中的体现

中医学认识疾病和处理疾病的精髓是辨证论治、因证立法，根据黄疸形成的

机理，可确主其治疗大法主要为化湿邪，利小便。正如《金匮要略》黄疸病脉证

并治所述“诸病黄家，但利其小便”。因势利导，给湿邪以出路，使湿邪从小便而

去，其黄自退，代表方剂为茵陈蒿汤。如《伤寒论》第236条：“阳明病，发热

汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴

饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”，服药后“小便当利，尿如

皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也”。茵陈蒿汤亦为现代中医治疗黄

疸的重要方剂。方中茵陈性寒味苦，具有生发之气，寒能胜热，苦能胜湿，其生

发之气能逐内蕴之湿热外出，故可为湿热身黄之主药；佐以栀子、大黄者，因二

药亦皆微苦性寒也，且栀子能屈曲引心火下行以利小便，大黄之色能直透小便，

故少用亦善利小便，茵陈虽具有升发之性，《名医别录》亦谓其能下利小便，三

药并用，又能引内蕴之热自小便泻出。

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3.病案举例

患者刘某，男，33岁，2016年2月2日初诊；主诉：身黄、目黄、小便黄

10d。现病史：10d前无明显诱因出现身黄、目黄、小便黄，小便色如浓茶色，

排便不畅，患者误以为“上火”所致，自行口服黄连上清片，症状未见明显缓解，

并出现腹胀、乏力，大便色白，纳差，就诊于我院。入院症见：身黄、目黄、小

便黄，小便色如浓茶色，排便不畅，无发热、皮肤瘙痒，伴有腹胀、乏力，大便

色白，日1次，质偏干，纳差，进食量较正常减少1/2。体征：全身皮肤粘膜及

巩膜重度黄染，肝区叩击痛阳性。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。肝功：总胆红素

348.3umol/L，直接胆红素256.6umol/L，谷丙转氨酶1571U/L，谷草转氨酶

862U/L，碱性磷酸酶153U/L，r-谷氨酰转肽酶10