儿科疑难病例分析报告范文模板.pdfVIP

儿科疑难病例分析报告范文模板--第1页

儿科疑难病例分析报告范文模板

（一）基本信息

姓名：XXX性别：男年龄：5岁就诊时间：XXXX年XX月XX日

主诉：发热、咳嗽伴有胸闷、气促两天，加重一天。

（二）现病史

XX年XX月XX日，患儿突然出现高热（最高达39.5℃）、咳嗽伴有胸闷、气促症状，当

天吸氧后症状有所缓解。患儿平时无皮疹，无咳嗽病史，近期未接触过传染性疾病患者，

无不明食物、异物摄入或误伤史。

XX年XX月XX日，患儿就诊于当地诊所，查体提示：体温38.6℃，呼吸急促，发绀，吸

氧后症状好转。诊断为：肺炎伴咳嗽，予以抗生素、消炎药治疗。

XX年XX月XX日，患儿咳嗽伴呼吸困难加重，父母急忙带患儿来我院就诊。

（三）既往史

患儿平时健康，无传染性疾病患者接触史。

（四）家族史

患儿父母健康，无家族遗传性疾病。

（五）体格检查

一般情况：气促，声音粗哑，发绀，右肺呼吸音较左弱，呼吸音中、下段可闻及湿啰音，

心尖搏动扩大。

心、肺、腹部、外生殖器：见上述所示。

（六）实验室检查

1.血常规：WBC14.6×10^9/L、RBC4.18×10^12/L、Hb110g/L、Hct33%、PLT

320×10^9/L；

2.肝脏功能、肾功能和电解质：ALT38U/L、AST42U/L、Cr66umol/L、BUN5mmol/L、

Na137mmol/L、K3.8mmol/L；

3.血气分析：PH7.32、PO262mmHg、PCO242mmHg、BE-5.7mmol/L、O2Hb79%、

CO2Hb4.2%、Hb107g/L；

4.胸部CT：右肺上叶见多发密度增高影，伴炎症渗出。

儿科疑难病例分析报告范文模板--第1页

儿科疑难病例分析报告范文模板--第2页

（七）诊断及鉴别诊断

根据患儿的临床表现及实验室检查结果，患儿的主要诊断为右肺炎；鉴别诊断：支气管肺

炎、支气管扩张症、支气管肺炎合并支气管扩张。

（八）处理方案

患儿给予右肺炎的治疗方案：滴防治。具体操作为：0.1g/10ml、20mg/kg，每次100mg，

一日3次；小儿解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等，以退热止咳，减轻疼痛，增强

免疫等效果；坚持做好气管护壁，避免合并感染。

（九）随访

XX年XX月XX日复查：患儿体温正常，咳嗽明显减轻，气促症状基本消失，肺炎病变吸

收。

（十）讨论与总结

儿科疑难病例诊断及治疗十分重要。通过本病例的综合分析、诊断及治疗，认为及时确诊

和积极治疗对患儿恢复有着重要的作用。对此，医生在诊断中应多方面、多渠道的进行临

床检查，发现脏器损伤，尽早发现和诊断疾病。

（十一）注意事项

1.注意日常饮食的调理，少吃刺激性食物。

2.注意训练孩子呼吸放松，调整呼吸姿势和频率。

3.定期带孩子复查，及时发现肺部病变。

4.坚持做好气管护壁，避免合并感染。

儿科疑难病例分析报告范文模板--第2页