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重症患者的镇静与药物选择

WolfgangHeinrichs

JohannesGutenbergUniversityMainz,FRG

01危重患者02应激03人工通气重症监护

01重要器官需要维持02正常功能，减轻应激反应03至关重要.

单击此处添加标题现代镇静:

监护与记录01.

RAMSAY-ScoreafterRamsayetal.,BrMedJ22:656,1974镇静深度躁动,不耐受通气R1合作(可应答,耐受通气)充分R2过浅镇静(对疼痛有反应,应答很少)充分R3深度镇静(对疼痛有反应)充分R4麻醉(对疼痛刺激有轻微反应)深R5深度昏迷R6过深清醒，定向力正常清醒R0判断RAMSAY评分

镇痛+镇静镇静之前:镇痛充分苏芬太尼(芬太尼)局部用罗哌卡因(+鸦片类)中枢抑制交感活动可乐定Dexmedetomedin

鸦片类iv苏芬太尼芬太尼吗啡雷米芬太尼氯胺酮/S-氯胺酮局部麻醉硬膜外，神经丛阻滞123PCA/PCEA4镇痛

一定输注时间后，血浆浓度降至50%所需时间鸦片类-

背景敏感(ContextSensitive)半衰时间

ICUSolteszS,BiedlerA,SilomonM,etal.

创伤或大型手术后机械通气患者应用雷米芬太尼与苏芬太尼行镇痛与镇静的逆转

BRITJANAESTH86(6):763-768JUN20011雷米芬太尼+丙泊酚vs.苏芬太尼+丙泊酚2雷米芬太尼停药后20分钟:100%患者清醒5副作用:雷米芬太尼输注的意外中止造成应激与疼痛.4雷米芬太尼组:需更多丙泊酚3苏芬太尼停药后30分钟:70%患者清醒

如果镇痛是首要的:为什么还要镇静?镇痛与镇静

镇静时的氧耗

神经安定剂氯胺酮丙泊酚咪唑安定氟硝安定镇静

镇静的深度可控01快速复苏与清醒03真实模拟昼-夜节律02可保持持续交流04丙泊酚镇静的优势

Thiopental芬太尼Kontext-sensitiveHalflife苏芬太尼丙泊酚输注(小时)after:Hughesetal.,

Anesthesiology76:334,1992咪唑安定阿芬太尼

应用咪唑安定后复苏

丙泊酚镇静的不足之处??脂肪负荷??

脂肪-负荷

丙泊酚1%vs.2%

ARDS01败血症03MOF02肝衰竭04肝素(小剂量)05任何原因导致的休克06ICU中脂肪不耐受性综合征

脂血症(低敏感度)血清甘油三酯4mmol/l(350mg/dl)每日控制如果甘油三酯浓度增高,建议暂时停止丙泊酚输注目标:甘油三酯2mmol/l脂肪监测

脂肪清除最大清除率3g/kg/d02.

脂肪-负荷

丙泊酚1%vs.2%

甘油三酯浓度

丙泊酚1%vs.2%(Ramsey1-2)mg/dl

单击此处添加标题自主通气

与

镇静03.

肺泡复张增加器官灌注增加静脉回流(Dog,ARDS,油酸)提高VA/Q自主通气

自主通气的呼吸功不增加总氧耗两种不同通气模式对急性肺损伤氧合的长期效应.Sydow-M;Burchardi-Hetal:Am-J-Respir-Crit-Care-Med.1994Jun;149(6):1550-6自主通气

肌肉松弛?无自主呼吸!!

重症多神经病变logo应用泮库溴铵与维库溴铵保持重症患者肌肉松弛可造成多神经病变，此法应视为不得已之选.严重低氧性呼吸衰竭的辅助药物治疗.Elsasser-S;Schachinger-Hetal:Drugs.1999Sep;58(3):429-469

肌肉松弛

不!PART1

SESAMPART2

010203040506Sequentiell（系列）Sedation（镇静）Analgesia-（镇痛）Management（管理）在ICUJ.Martin,M.Messelken,KlinikumamEichert,G?ppingenSeSAM

SESAMJ.Martin,SequentiellesSedierungs-undAnalgesie-ManagementinderIntensivmedizin,München199824小时镇静0172小时镇静02镇静

72小时03SeSAMI04SeSAMII05SeSAMIII06脱机与拔管07预期镇静时间08长期镇静09

24小时SeSAMIJ.Martin,SequentiellesSedierungs-undAnalgesie-M