连续性肾替代治疗(CRR).ppt

清除水份时必须保持心血管的稳定性。IRRT时低血压的发生率25%-50%延长肾脏恢复时间，增加死亡率低血压是因超滤与再充盈之间的失衡超滤速度是重要因素再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮细胞屏障完整的前提下血浆的胶体渗透压清除液体与心血管的不稳定性超滤率与低血压的关系

（Ronco1998）超滤率ml/min/kg低血压发生率%超滤率＞0.25ml/min/kg时，低血压的发生率呈指数型上升0170kg体重的病人，常规透析4小时脱水4000ml，超滤率为0.23ml/min/kg，02延长每日透析（EDD）8小时，超滤率为0.12ml/min/kg03CRRT24小时超滤率为0.03ml/min/kg04MODS病人病情多变，随时需调整输入量，CRRT可满足此要求05常用透析方法的超滤速度02010304短期内输入大量碳酸氢钠会导致高张状态严重通气不足时CO2潴留，加重酸中毒氧解离曲线右移，组织供氧减少组织灌注改善后，堆积的乳酸转换成HCO3—，导致过度碱化24小时内不宜将血pH提高至7.25以上纠正严重酸碱紊乱乳酸酸中毒休克、缺氧所致的酸中毒其本质是乳酸酸中毒乳酸生成量代表总缺氧量、低灌注和休克的严重程度乳酸盐透析液加重乳酸负荷正常人内源性乳酸盐代谢能力为1500mmol/dARF时为≈0.6mmol/kg/h肝功能障碍严重组织酸中毒和应用HVHF会导致乳酸酸中毒降低乳酸盐浓度（45~35mmol/L）需提高CL-浓度，但会导致高氯性酸中毒应用HCO3-治疗严重乳酸酸中毒需时24~48小时，HCO3-输入速率应为50mmol/h，输入等张溶液，超滤率STEP4STEP3STEP2STEP1Macias治疗13例血pH平均为7.15，HCO3—11mmol/L，乳酸盐平均为15mmol/L置换液HCO3—起始浓度为25-50mmol/L，每12小时提高浓度一次，最终平均浓度为52mmol/L。结果10例治疗72小时后酸中毒纠正，预后改善CVVH治疗乳酸酸中毒碳酸氢盐置换液pH正常CRRT时，碳酸氢盐为等渗，输入速度为≈60-80mmol/h。静脉输入碳酸氢盐为高渗溶液，速度为60mmol/min。输入过快导致细胞内酸中毒，降低单核巨噬细胞活性。PaCO2升高。机械通气病人为防止压力性损伤，允许病人有一定程度的高碳酸血症（permissivehypercapnia）。为纠正由此引起的酸中毒，目前主张用无乳酸盐置换液另外输入碳酸氢盐用联机制造或双袋装置可避免二价离子沉淀和污染碳酸氢盐Ward方法局部枸橼酸抗凝导致的生化异常4%枸橼酸三钠170ml/h置换液：0.9%盐水前稀释透析液：钠117mmol/L钾4mmol/L镁1.5mmol/L氯化钠122.5mmol/L葡萄糖2.5%静脉补钙10%CaCL2+生理盐水，钙浓度50mmol/L，输入速度40ml/hPalsson方法用于CVVH置换液枸橼酸三钠13.3mmol/L氯化钠100mmol/L氯化镁0.75mmol/L葡萄糖0.2%静脉补钙葡萄糖酸钙20克+生理盐水1000ml输入速度血Ca++0.9~1.0mmol/L70ml/h1.0~1.1mmol/L60ml/h1.1~1.3mmol/L50ml/h维持血Ca++在1.0~1.1mmol/L01高钠血症（10%）02原因：枸橼酸三钠+生理盐水03血滤时易发生，因无透析04低钠透析液流量不足05处理：配置枸橼酸低钠置换液（Palsson）06增加低钠透析液流速Ward方法的并发症代谢性碱中毒（26%）01原因：枸橼酸钠以1：3转换成碳酸氢钠02输入大量血制品03处理：降低枸橼酸盐的输入速率04提高透析液流速，增加HCO3-丢失05输入氯化物（NaCl）06输入0.2MHCl（个别病例）07高枸橼酸血症（10%-15%，正常值0.07~0.14mmol/L）原因：肝功能障碍处理：降低枸橼酸盐的输入速度，为血流速的1.5~2.5%处理：低钙透析肝功能异常，枸橼酸盐不能转换成原因：横纹肌溶解症，特别是病初伴低钙血降低枸橼酸盐输