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冠状动脉旁路移植术围术期脑保护的现有策略及进展

冠心病是一种常见的心血管疾病，根据《2021年中国心血管健康与疾病报告》，我国冠心病患病人口约1139万，且发病率呈逐年上升趋势。冠心病常引起急性或慢性心肌缺血，导致缺血性心脏病的发生，是我国城乡居民死亡的重要原因。

冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）是缺血性心脏病的重要外科治疗手段，常应用于存在左主干病变的患者，且相较于药物治疗，CABG对患者的预后有着更为积极的影响[1]。在围术期出现的脑损伤（包括脑卒中、昏迷、运动障碍、认知功能障碍以及谵妄等）是造成CABG患者预后不良的主要因素之一。CABG围术期脑卒中主要包括缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中是术后最严重的并发症，病死率高达20%[2]。一旦发生严重的脑损伤，将显著延长患者住院时间，增加致残率、病死率以及医疗费用。建立有效的围术期脑保护策略有助于减少CABG围术期脑损伤的发生，改善预后。本文对CABG围术期脑保护的现有策略及进展进行总结。

1.冠状动脉旁路移植术围术期脑保护监测策略

随着医疗水平的发展和手术技术的改善，CABG术后心肌血运重建效果日渐理想，但围术期常发生的脑损伤明显影响了患者的预后。为了及时发现脑损伤的风险因素，并指导术者在第一时间进行干预，阻止围术期脑损伤的发生及进展，建立有效的围术期脑保护监测策略十分必要。CABG围术期的脑保护监测策略主要是对脑灌注以及脑功能进行监测，常推荐联合使用多种方法进行监测，以期获得最佳的脑保护效果。

1.1围术期脑灌注监测

经颅多普勒（transcranialDoppler，TCD）和脑近红外光谱（near-infraredspectroscopy，NIRS）技术是目前公认的无创脑灌注监测评价技术，而颈静脉球血氧饱和度（jugularvenousoxygensaturation，SjvO2）监测为常用的有创脑灌注监测评价技术，术中应根据患者情况以及需求选择合适的方式进行脑灌注监测。

TCD技术可通过基于多普勒频移的流速频谱来识别特定的颅内动脉，主要是通过波形分析来识别单个血管，可为医生提供实时的脑灌注情况。临床上TCD技术多用于持续监测急性脑损伤患者的脑血流速度，并可非侵入性地评估颅内压、脑灌注压力和脑血流自动调节等高级参数[3]。TCD技术的主要局限是有5%～20%的患者较难获得理想的超声窗口[4]，且除大脑中动脉外其他血管的流速测量不可靠，在围术期应与其他监测技术联合应用[5]。

经颅彩色双功能多普勒（transcranialcolour-codedduplexsonography，TCCS）技术将彩色编码多普勒与二维脉冲波超声成像相结合，除了可进行类似TCD的血流动力学评估外，还可提供脑实质的二维成像及相关血管系统的彩色多普勒影像证据。该技术的主要优点是可对声波角度进行校正，对于流速的测量更加准确，但目前尚未在临床环境中广泛使用[5]。

NIRS技术可通过测定整体脑氧饱和度、局部脑氧饱和度以及动静脉灌注来监测脑组织缺氧情况[6-10]，具有较高的时间和空间分辨率，并可对多个区域进行同步测量[11]，通常情况下局部氧饱和度低于55%即提示术后可能出现神经系统并发症[10]。

SjvO2测定是目前常用的床边脑氧合监测技术之一，由于近乎整个大脑的静脉系统均通过颈静脉球流入颈内静脉，SjvO2可较好地反映进入大脑的氧气量与脑组织消耗的氧气量。但SjvO2监测是一种有创检查，且较不稳定，如果将微电极放置在特定的脑损伤区域，全脑氧代谢的真实情况可能会被局部脑缺血缺氧所掩盖，从而影响医生的判断[12]，故目前尚未在临床广泛应用。

1.2围术期脑功能监测

脑电生理监测包括脑电图（electroencephalograph，EEG）、双频谱指数和体感诱发电位，可方便、无创地评价脑功能，已被用于评估急性脑损伤患者的预后，建议在高危患者围术期使用。

EEG可提示冠状动脉旁路移植期间脑组织的血流量变化，目前临床应用较为广泛。通过对EEG进行定量分析，还可较好地提示围术期存在的认知障碍，同时EEG监测费用相对低廉且无创安全。临床实践证实，基线EEG对阿尔茨海默病和血管性认知障碍的早期诊断具有重要价值[13-15]。

2.冠状动脉旁路移植术围术期脑损伤的危险因素及相应保护策略

2.1药物处理策略

2.1.1抗炎药物的选择

CABG围术期存在的无菌组织损伤、缺血再灌注损伤、补体激活、肝素中和以及血液与体外循环管路材料的接触等过程，可导致炎症反应相关介质及细胞因子和黏附分子等炎症因子的释放[16-17]。炎症因子可直接损伤脑组织，也可通过破坏血脑屏障间接导致脑损伤的发生[18]。应用抗炎药物可能是围术期炎症反应相关脑损伤