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医院医疗安全不良事件报告表

A.患者资料

姓名：

性别：□男·□女。

年龄：

科室：

病案号(门诊号):

床号：

事件发生前的诊断：

在场相关人员：

B.当事人资料

当事人姓名：

性别：□男·□女

年龄：

人员类别

□医··□护··□技·□其他

C.不良事件类别···

1.医疗、医技类：

□病人辨识事件；

□手术相关事件；

□麻醉相关事件；

□医疗处置事件；

□沟通事件；

□患者不满。

□检验及检验相关事件；

□血液及血制品事件。

2.护理类：

按照“护理不良事件报告表”填写。

3.感染类：

按院感科特定报告表格和程序上报。

4.药品类：

□药物发放、运送及使用过程中不良事件。

5.医疗器械设备类：

□医疗器械设备故障或操作不当等引起的相关不良事件。

6.后勤类：

□公共设施、营养与饮食、水电气暖、卫生保洁、废弃物处理等相关的不良事件。

7.安全类

□治安事件；

□伤害事件；

□消防安全相关的不良事件；

□特殊药品事件。

8.其他：

D.不良事件级别

对患者/家属造成损害的程度：

□A级…□B级…□C级·□D级·…□·E级…□F级·…□G级…□H级·□I级··

E.不良事件的具体情况

事件发生时间：··年·月··日··时··分。

发生场所：□急诊…□门诊…□病区…□医技部门·□其它：

事件经过(可另加附页):

立即采取的措施：

事件原因分析：

改进建议/措施：

上报人：

上报时间：年月日