整体护理与护理程.ppt

（四）实施（Implementation）方法分管护士直接为护理对象提供护理与其他医护人员合作教育护理对象及其家属共同参与护理步骤准备实施记录第101页,共119页，星期六，2024年，5月记录内容记录格式记录要求护理病程记录第102页,共119页，星期六，2024年，5月PIO记录格式P-Problem（问题）I-Intervention（措施）O-Outcome（结果）第103页,共119页，星期六，2024年，5月PIO公式举例日期时间护理记录签名1月8日4AmP：皮肤完整性受损尾骶部3cm×3cm红色与连续卧床有关I：局部按摩2%碘酒涂抹局部协助翻身1次/2小时邱婉蓉7pmO：局部红色消退李月第104页,共119页，星期六，2024年，5月SOAPE记录格式S-Subjectivedata主观资料O-Objectivedata客观资料A-Assessment估计P-Plan计划E-Evaluation评价第105页,共119页，星期六，2024年，5月SOAPE格式举例S：今晨自述尾骶部疼痛，似皮肤擦伤O：检查局部发现尾骶部有3cm×3cm皮肤呈红色，表皮完整。A：估计为术后连续三日平卧，局部受压，血循环不良所致，如继续发展，可导致压疮发生。P：给予局部加强按摩，翻身1次/2小时E：至晚间，见局部皮肤共色已部分消退，继续上述措施。第106页,共119页，星期六，2024年，5月记录要求简明扼要及时准确客观完整不得提前记录防止漏记第107页,共119页，星期六，2024年，5月第六节评价第108页,共119页，星期六，2024年，5月评价（Evaluation）评价方式医院质量控制委员会检查护理查房护士长与护理教师的检查评定护士自我评价第109页,共119页，星期六，2024年，5月评价何时进行？连续评价定期评价终末评价第110页,共119页，星期六，2024年，5月（五）评价（Evaluation）评价内容组织管理的评价护理过程的评价护理效果的评价评价步骤第111页,共119页，星期六，2024年，5月评价步骤建立评价标准收集资料对照检查分析确定目标为实现原因从新审定护理计划继续停止取消修订第112页,共119页，星期六，2024年，5月如果目标部分实现或未实现，应该

探寻导致的原因。

1．所收集的资料是否准确、全面。

2．分析护理诊断是否正确。

3．制定目标是否正确。

4．分析护理措施的设计是否恰当。

5．执行是否有效。

6．病人是否配合。第113页,共119页，星期六，2024年，5月评价收集资料资料分类分析资料诊断名称诊断依据相关因素诊断分类注意要点诊断排序确定目标制定措施书写记录准备执行记录评估诊断计划实施第114页,共119页，星期六，2024年，5月第115页,共119页，星期六，2024年，5月二、评价与护理程序中其它步骤的关系

第116页,共119页，星期六，2024年，5月二部分陈述法PE公式用于“有---危险”的护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关第69页,共119页，星期六，2024年，5月一部分陈述法P公式用于“健康的”护理诊断执行治疗方案有效/潜在的精神健康增强第70页,共119页，星期六，2024年，5月区别点护理诊断医疗诊断诊断核心患者对健康问题/生命过程问题的反应对患者病理生理变化的一种临床判断问题状态现存的或潜在