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医保暂保委托书范文

委托书编号：[自动生成或手动填写]

提交日期：[填写具体日期]

医保暂保委托书

尊敬的[医保管理部门名称]：

我（单位/个人），因特定原因需暂时中断医保参保关系，为确保在此期间的医疗保障权益不受影响，特向贵部门提交医保暂保委托书。本委托书旨在明确委托事项、责任义务及操作流程，确保双方权益得到切实保障。请贵部门予以审阅并批准。

一、委托背景及事项

1.委托背景

我（单位/个人）因[具体原因，如企业经营困难、个人经济困难、工作调动、居住地变更等]需暂时中断医保参保关系。为确保在中断参保期间仍能享受一定的医疗保障，特申请医保暂保。

2.委托事项

（1）暂停医保参保关系：自[具体日期]起，我（单位/个人）的医保参保关系暂时中断，暂停期间不再缴纳医保费用。

（2）保留医保待遇：在暂停参保期间，我（单位/个人）希望保留部分医保待遇，包括但不限于医疗费用报销、特定疾病治疗、生育保险等。具体保留待遇项目将在后续条款中详细列出。

（3）恢复医保参保关系：待上述原因得到解决后，我（单位/个人）将及时恢复医保参保关系，并补缴暂停期间的医保费用。

二、委托人信息

1.委托人基本信息

姓名：[填写姓名]

性别：[男/女]

身份证号码：[填写身份证号码]

联系电话：[填写联系电话]

通讯地址：[填写通讯地址]

2.委托人单位信息（如为单位委托，请填写）

单位名称：[填写单位名称]

统一社会信用代码/注册号：[填写统一社会信用代码或注册号]

法定代表人/负责人姓名：[填写法定代表人或负责人姓名]

联系电话：[填写联系电话]

单位地址：[填写单位地址]

3.委托人声明

我（单位/个人）保证所填写的信息真实、准确、完整，如有虚假或遗漏，愿意承担相应的法律责任。

三、受托人信息（如为个人委托他人代为办理，请填写）

1.受托人基本信息

姓名：[填写受托人姓名]

性别：[男/女]

身份证号码：[填写受托人身份证号码]

联系电话：[填写受托人联系电话]

通讯地址：[填写受托人通讯地址]

2.受托人声明

我（受托人）同意接受委托人（单位/个人）的委托，代为办理医保暂保相关手续，并承诺在委托权限范围内忠实履行职责，维护委托人的合法权益。

四、委托权限及责任

1.委托权限

委托人授权受托人代为办理以下医保暂保相关事宜：

[]向医保管理部门提交医保暂保申请；

[]提供办理医保暂保所需的相关证明材料；

[]协助处理与医保暂保相关的其他事宜；

[]代为接收医保管理部门的相关通知和文件；

[]其他与医保暂保事宜相关的代理行为。

2.委托人责任

委托人应如实陈述委托事项的原因和背景，确保信息的真实性和准确性。

委托人应按时补缴恢复参保关系时的暂停期间医保费用，确保医保关系的连续性。

委托人应遵守国家及地方关于医保的相关法律法规和规章制度，不从事任何违法违规行为。

委托人应承担因自身原因导致的医保待遇受损或其他相关责任。

3.受托人责任

受托人应在委托权限范围内行使权利，不得超越委托范围。

受托人应保守委托人的商业秘密和个人隐私，未经委托人同意，不得向任何第三方泄露。

受托人应定期向委托人报告委托事项的办理情况，并及时反馈医保管理部门的相关通知和文件。

受托人应承担因自身过错导致的委托人权益受损或其他相关责任。

五、操作流程

1.提交申请

委托人（或受托人）应向医保管理部门提交本委托书及办理医保暂保所需的相关证明材料。证明材料包括但不限于：

委托人身份证明文件复印件；

委托人单位营业执照及法定代表人身份证明文件复印件（如为单位委托）；

暂停参保原因证明材料；

其他根据医保管理部门要求提供的证明材料。

2.审核批准

医保管理部门将对提交的委托书及证明材料进行审核。审核过程中，医保管理部门有权要求委托人（或受托人）补充提供必要的证明材料或说明情况。

在符合规定的情况下，医保管理部门将予以批准，并出具《医保暂保批准书》。批准书应明确暂停参保期间、保留待遇的具体内容及恢复参保关系的条件等。

3.办理暂保手续

医保管理部门将按照《医保暂保批准书》的要求，为委托人（单位/个人）办理医保暂保手续。在暂停参保期间，委托人（单位/个人）将按照批准书规定的保留待遇享受医疗保障。

4.恢复参保关系

待暂停参保原因得到解决后，委托人（单位/个人）需及时向医保管理部门提交恢复参保关系的申请，并补缴暂停期间的医保费用。医保管理部门将按照相关规定为委托人（单位/个人）恢复医保参保关系。

六、保留待遇及报销管理

1.医疗费用报销

在暂停参保期间，委托人（单位/个人）因疾病或意外伤害发生的医疗费用，将按照医保政策的相关规定进行报销。报销范围、比例及限额等将按照批准书的规定执行。

委托人（单位/个人）应在医疗费用发生后及时向医保管理部门提交报销申请，并