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医院护理案例汇报

主题选定

计划拟定

时间

步骤

20XX年3月

20XX年4月

20XX年5月

1周

2周

3周

4周

1周

2周

3周

4周

1周

2周

3周

4周

P

主题选定

计划拟定

现状调查

原因分析

设定目标

制定对策

D

组织实施

C

效果检查

分析数据

A

标准化

现状调查

20XX－20XX年本院妇产科病人跌倒病例

项目

20XX年

20XX年

20XX年

20XX年

合计

百分比

采样总数

1207

1159

1120

1175

4714

正常产后第一次小便后跌倒

3

1

2

0

6

46.2%

重度贫血病人床边跌倒

0

1

1

1

3

23%

无痛人流术后下床时跌倒

1

0

0

1

2

15.4%

孕妇夜间睡眠时坠床

0

1

0

0

1

7.7%

服用降压药床边活动跌倒

1

0

0

0

1

7.7%

跌倒率

0.25%

0.26%

0.27%

0.26%

13

现状调查

正常产后第一次小便后跌倒

重度贫血病人床边跌倒

无痛人流术后下床时跌倒

孕妇夜间睡眠时坠床

服用降压药床边活动跌倒

原因分析

我科室围绕主题，召开了头脑风暴讨论会，副院长李某某及护士长、班组长等20余人参加了讨论会，总结了影响病患跌倒发生率的几点因素。

头脑风暴

原因分析

护士因素

患者因素

管理因素

环境因素

原因分析

现状柏拉图

目标设定

目标：跌倒率由原来的2.6%下降到1.3%，下降幅度：50%

改善幅度

50%

改善前

目标值

正确评估病人状况

患者入院24小时内，进行跌倒风险评估。

确定有跌倒/坠床危险，需告知患者及家属并在告知书上签字。

每周评估并记录，执行相关防护措施。

制定相关制度及预案流程

预防病人跌倒管理制度

患者跌倒报告与伤情认定制度和程序

住院患者跌倒/坠床风险评估表

患者跌倒的预防措施

住院患者跌倒的预案流程

组织全科护士学习跌倒评估表及应急预案流程

学习与病人跌倒相关的药物使用方法及注意事项

对跌倒事件总结讨论，提高护士防跌倒的能力

组织人员培训及考核

对策制定

对策实施

对策一

对策名称

正确评估病患状况

主要因

评估不到位

对策内容:

改善前：对高风险患者评估不够

对策内容：

1、患者入院24小时内，进行跌倒风险评估。

2、确定有跌倒/坠床危险，需告知患者及家属并在告知书上

签字。

3、每周评估并记录，执行相关防护措施。

对策实施：

实施人：黄某某

实施时间：实施日期：20XX.1.15~3.20

实施地点：妇产科

对策处置：

1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容

2、形成制度化

对策效果：

跌倒率由0.4%下降到0.27%

对策实施

对策二

对策名称

制定相关制度及预案流程

主要因

制度不完善

对策内容:

改善前：相关制度流程不健全

对策内容：

1、预防病人跌倒管理制度

2、患者跌倒报告与伤情认定制度和程序

3、住院患者跌倒/坠床风险评估表

4、患者跌倒的预防措施

5、住院患者跌倒的预案流程

对策实施：

实施人：李某某

实施时间：实施日期：20XX.1.15~3.20

实施地点：妇产科

对策处置：

1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容

2、形成制度化

对策效果：

跌倒率由0.4%下降到0.27%

对策实施

预案流程

对策实施

对策实施

对策三

对策名称

组织人员培训及考核

主要因

护士及病患安全意识不足

对策内容:

改善前：相关制度流程不健全

对策内容：

1、组织全科护士学习跌倒评估表及应急预案流程

2、学习与病人跌倒相关的药物使用方法及注意事项

3、对跌倒事件总结讨论，提高护士防跌倒的能力

对策实施：

实施人：李某某

实施时间：实施日期：20XX.1.15~3.20

实施地点：妇产科

对策处置：

1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容

2、形成制度化

对策效果：

跌倒率由0.4%下降到0.27%

高风险病患宣教

在此输入标题详细内容，简明扼要的描述标题内容，字数不要太多;

安全措施检查

对策实施

在此输入标题详细内容，简明扼要的描述标题内容，字数不要太多;

对策实施

2

3

1

督导检查落实效果

定期