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儿童眩晕常见疾病诊疗思路探讨

摘要：儿童眩晕疾病的诊治是一个涉及多学科的临床难题，由于患儿对症状描述不清，对前庭功能检查配合不佳等因素，临床上常常无法进行系统性评价和规范性的诊治。本文从耳鼻喉科医师的角度，探讨儿童眩晕诊疗的一些思路和思考，希望有助于临床医师更好理解儿童眩晕疾病。

随着社会的发展进步，儿童眩晕逐渐引起了家长、医师及社会的关注。实际上，儿童眩晕的发生率并不低。据芬兰赫尔辛基的一项调查显示，至少有8%的1~15岁儿童曾经历过≥1次眩晕发作。赫尔辛基大学调查发现耳鼻喉科门诊就诊的17岁患儿中，5年内仅0.7%的有眩晕主诉的儿童被系统性评估过。因此，如何诊断和治疗儿童眩晕已成为一个需要引起耳鼻喉科及神经内科重视的课题。既往的文献和教科书里提出过多种分类方法，如复发性与非复发性眩晕、中枢性与周围性眩晕等。而本文将从一个耳鼻喉科医师的角度，探讨伴随或不伴随听力下降的儿童眩晕常见疾病及其诊疗思路。

1、伴听力下降的眩晕

当患儿就诊时，如果在眩晕发作的同时出现听力下降，通常提示内耳功能有异常。因此作为耳鼻喉科医师，在面对眩晕时，首先需要考虑是否存在听力下降问题，以便进行相关疾病的诊断和治疗。

1.1梅尼埃病

儿童梅尼埃病较为罕见，仅占总发病患者数的2.3%，亚裔病例报道中发生率仅为2.9%。其症状与成人类似，包括单侧低频波动性听力下降、耳鸣、耳闷，以及数分钟至数小时的眩晕发作，急性发作间期也可能出现不平衡感。儿童梅尼埃病的症状可能有很大的个体差异。考虑到该病通常与内淋巴积水有关，有条件时可以进行内耳钆造影进一步辅助诊断。治疗方法与成人类似，在眩晕发作期优先缓解眩晕症状、改善听力；而非发作期则通过调整饮食和生活习惯以减缓发作。手术治疗较为少见。儿童患者的听力恢复相对成人更为容易，但长期来看，前庭系统可能因反复损伤而反应减弱，不过这些结论尚需更多临床数据支持。

1.2大前庭导水管综合征

大前庭导水管综合征是最常见的内耳发育性疾病之一，扩张的前庭导水管可引起儿童出现“类梅尼埃病”的症状：波动性/进行性听力下降以及发作性眩晕。其中听力障碍是最主要的临床表现，只有部分患儿曾出现眩晕的症状，其中也只有部分患儿的前庭功能检查有异常表现，但目前这方面的临床数据尚不充足。该病多与基因变异有关，如SLC26A4基因变异，该变异会导致内淋巴液的交换异常，从而引起了“类梅尼埃病”的眩晕及听力下降的症状。治疗上，也类似于梅尼埃病，以保存听力为主要目的，发作时积极采用激素及脱水剂等对症治疗手段，以挽救残余听力。

1.3先天遗传性疾病

许多先天遗传性疾病也可能导致儿童眩晕疾病及前庭发育障碍。比如先天性巨细胞病毒感染，作为最常见的引起儿童神经系统发育异常和听力下降的感染性因素，也会对儿童前庭系统发育造成负面影响。经报道，先天性巨细胞病毒感染的患儿可有单侧甚至双侧的前庭系统受损，引起新生儿姿势步态等发育的延迟。先天性巨细胞病毒感染导致的前庭功能障碍可能呈进行性下降。因此，长期的随访及康复可能对于患儿前庭系统发育有重要意义。此外，先天性内耳发育畸形，除导致听力下降外，也可能引起患儿前庭系统发育异常，但往往容易在临床中被忽视。所以，除积极进行人工耳蜗植入或者助听器佩戴等听力提高干预措施外，完善前庭功能评估，推动前庭康复锻炼，对于患儿的健康发育也有很大意义。

1.4分泌性中耳炎

分泌性中耳炎作为最常见的儿童耳科疾病之一，是否会引起前庭系统障碍，仍存有很大争议。有研究认为鼓室内积液可能引起儿童平衡及运动功能障碍，也有研究在中耳炎患儿中观察到自发性或位置性眼震，还有研究提出失去听觉和平衡觉信号输入后，患儿会更依赖于视觉及本体觉来维持平衡。但是分泌性中耳炎引起平衡障碍的病理生理学机制仍不明确，尚需进一步的研究。因此，对于有眩晕头晕症状的分泌性中耳炎患儿，临床上主要还是积极治疗原发疾病，改善中耳积液，眩晕症状通常会得到缓解。

2、不伴听力下降的眩晕

临床实践中，以头晕、眩晕为主诉就诊的患儿中，绝大部分并不伴有听力障碍。因此详细了解患儿病史，是否为眩晕发作，并排除其他耳鼻喉科、神经内科疾病，实施更有针对性的治疗，是儿童眩晕疾病诊疗的主要目标。

2.1前庭型偏头痛

前庭型偏头痛是儿童最常见的眩晕疾病之一，在18岁的群体中发病率可达3%。2021年Bárány协会发布的共识将儿童前庭型偏头痛和儿童良性阵发性眩晕进行了整合，提出了“儿童反复发作性眩晕疾病”的新定义和分类方法，包括儿童前庭型偏头痛、可疑儿童前庭型偏头痛和儿童复发性眩晕。

在临床实践中，当遇到患儿反复出现持续数分钟至72小时的眩晕症状时，医师应详细询问偏头痛相关病史，如是否有视觉先兆、畏声畏光等症状，是否符合偏头痛的特征（单侧、搏动性、中度或重度疼痛、活动加重症状等）。需要注意的是，儿童的头痛常表现为双侧，这与成人的单