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2024年慢性病管理工作计划

一、居民健康档案管理

1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

2、为辖区内居民建立健康档案，在____年建档率____%的基础

上，今年要求完成____%，力争____%。

3、通过建档，掌握0~____个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿

病、重性精神病以及____岁以上老年人基数，并实行分类指导和管

理。

4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更

新各种数据资料。

二、____岁以上老年人健康管理

1、摸清辖区内____岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、

保留基数并上报卫生院汇总。

2、为____岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。

3、为____岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记

录。

4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到____%

以上，力争____%，并达到规范化管理。

二、高血压病患者健康管理

1、建立____岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压

病人，要求____岁以上人群首诊测血压比例达到____%以上。

2、建立____岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展

村建档率均要达到____%以上，力争____%。

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3、对____岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化

验。

4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者

根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏

项。

5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健

康知识，合理对患者进行干预指导。

6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更

新各种数据资料。

三、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要

求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。

3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时

随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更

新各种数据资料。

四、重性精神病患者健康管理

1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇

总。

2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到____%

以上，力争____%。

3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

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4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时

随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更

新各种数据资料。