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常见医疗器械产品不良事件汇总

医疗器械不良事件指获准注册或已备案、质量合格的医疗器械,在正常使用情况下发生的,导致或可能导致人体伤害的各种有害事件,主要是由于产品的设计缺陷、已经注册审核的使用说明书不准确或不充分等原因造成的。本文汇总近年一些常见医疗器械不良事件情况,供医疗器械设计开发、研究及生产相关企业参考,减少医疗器械产品设计缺陷,做好医疗器械风险管理,跟踪产品上市后使用风险,降低医疗器械质量事故率及医疗事故率。

医疗器械产品

不良事件|使用风险

人工晶体

人工晶体混浊、晶体襻断裂、后发性白内障等

高压氧舱

氧气加湿罐破裂;测氧仪示值偏差大;主舱加压阀失灵;对讲系统失灵;氧舱开门受阻等

静脉留置针

留置针漏液(接口处、针尾);套管脱落;套管堵塞;套管断裂;穿刺部位红肿、疼痛,静脉炎等

药物涂层支架

血栓形成、支架贴壁不全、过敏反应、再狭窄等

骨科植入物(金属接骨板、螺丝钉、人工关节及其它非金属材料)

断裂、过敏、无菌炎症、不愈合、疼痛、弯曲、松脱、感染等

经外周插管的中心静脉导管(PICC,由外周静脉导管、穿刺针和导引套管组成)

断裂、脱落滑入体内等

温热按摩理疗床

头晕、头疼、恶心、呕吐、软组织疼痛、胸闷、心悸、皮疹、瘙痒、血压升高、烫伤、麻木、脑溢血、白细胞数量异常增高、甚至个别患者死亡等

骨水泥

一过性低血压、低氧血症、心律失常、心搏骤停、心肺功能障碍,甚至死亡等

胰岛素泵

胰岛素泵按键不灵敏、药物注射剂量偏低、注射针断裂等

导尿管

尿道损伤,尿路感染、气囊破裂、导尿管部分滞留体内等

植入式输液泵

导管断裂,脱落导管进入右心室、导管堵塞并深静脉血栓形成等

静脉输液针通过肝素帽与静脉留置针配合使用

输液时静脉输液针钢针折断,断端残留于静脉留置针肝素帽内

医用缝合线

缝合处红肿、硬结、疼痛、炎性渗出物、炎症、化脓、缝合线过早吸收等

血液透析装置(透析机、透析器、透析管路、透析粉、透析液、透析复用机、透析水处理系统)

透析机故障报警失灵、电导度/率异常、漏液、自检不过、超滤指标不符;透析器破膜、漏/渗血、漏液;透析管路漏气、漏/渗血、脱落、出现异物;透析液(粉)污染;透析复用机故障;产水不足、水质不达标等器械故障;病人出现痉挛、抽搐、手足麻木;恶心、呕吐;低血压;胸闷、心悸、头晕;个别发生呼吸心跳骤停等患者损害。

角膜接触镜(软性接触镜、透气性硬性接触镜和角膜塑形镜)

眼睛干涩、红肿、疼痛、畏光、流泪、刺痛感及异物感,视物模糊,结膜炎等

可吸收性止血纱布

甲状腺结节切除手术后可吸收性止血纱布未完全吸收

输液泵、注射泵

输注速度控制异常、不能泵入药液、死机、输注管路漏液、输注流速异常等

高频电刀

仪器无输出、输出功率过高或过低、输出不稳定、无法凝血、报警失灵、漏电、死机、按键失灵等器械故障;??病人非手术区皮肤灼伤、电击伤、手术野燃烧等患者伤害。

中频治疗仪

皮肤红肿、烧伤、电击样麻痹等

微波治疗仪

温度过高、灼伤、漏电、功率输出不稳等

婴儿培养箱

温度失控、通风系统故障、皮疹、划伤等

病人监护仪

信息失真,可能造成患者的病情延误或者错误诊疗,常见测量错误:心电波形错误、血压测量错误、心率测量错误、血氧饱和度测量错误、呼吸参数测量错误等

中空纤维透析器

患者过敏反应、透析膜破裂等

心脏血管内支架

支架内再狭窄、支架内血栓形成、胸部不适(如:胸闷、胸痛等)、心律失常、支架脱载、支架断裂、心绞痛、心肌梗死等

植入式心脏起搏器

囊袋感染、电池提前耗竭、电极脱位、电极断裂、电极穿孔、电极阈值升高等

金属接骨板

钢板断裂、弯曲、松动,排异反应、异常疼痛、骨折不愈合、感染等

人工髋关节

假体松动、断裂、周围感染,关节脱位,术后疼痛,假体骨水泥植入综合征等

中药熏蒸设备

晕厥、烫伤、惊吓等

特定电磁波(TDP)治疗仪

皮肤瘙痒、皮疹、红肿、水泡、灼伤等患者伤害;?治疗头、防护罩脱落、功率不稳定、电线老化磨损、短路等器械故障

医用血管造影X射线机(DSA)

无射线,设备无法启动、死机、自动关机,图像不清晰,图像不能保存,机架臂无法锁死,手术床无法移动等

体外除颤器

心脏除颤功能失效,?监视器或记录器失效或受扰紊乱。

低频电磁治疗设备

皮肤过敏、烫伤、灼伤、刺痛、疼痛及肌肉麻木等患者伤害;漏电,无输出或输出不稳定,电极片、导联线损坏等器械故障??

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