自体动静脉内瘘并发症处理.ppt

***自体动静脉内瘘常见

并发症的处理概述自体动静脉内瘘是目前最理想的永久性血管通路，为非生理性血流通道，高压力、高流量的动脉血直接进入静脉，会引起局部，甚至全身心血管系统病理变化，引发一系列局部和全身的并发症，直接影响患者的生活质量及生存时间。定期对其进行评估，及时发现并发症，对提高处理成功率、改善血管通路开通率非常重要！血栓形成常见并发症血管狭窄静脉高压征高输出量心力衰竭动静脉内瘘血管瘤通路相关性缺血综合征感染病变部位：吻合口静脉侧最常见，其次好发于吻合口及穿刺点。临床表现:透析时血流量不足；动脉压负值增大；透析结束后压迫止血时间延长；震颤及血管杂音减弱；再循环增加，透析不充分等。辅助检查:彩色多普勒成像；CT血管成像；血管造影（金标准）1.血管狭窄1.4干预指征：狭窄超过邻近正常血管管径50%伴以下情况如：内瘘自然血流量500ml/min；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降。1.5干预方法：①经皮腔内血管成形术（PTA）：球囊扩张和支架植入（DSA或超声监视）；②外科手术。血管腔内球囊扩张治疗基本设备：穿刺针、精细导丝、鞘管、扩张球囊、压力泵。基本步骤：①建立球囊扩张入路：穿刺点及狭窄血管区域皮肤施以局部麻醉，穿刺针指向狭窄部位刺入内瘘血管回血，置入配套导丝，退出穿刺针，沿导丝置入内衬有扩张管的Y型鞘套管，退出导丝及扩张管，以60.25IU/Kg肝素进行肝素化。②将球囊送到目标区域：沿鞘套管放入与球囊配套的精细导丝，在X线或超声监视下确认精细导丝已越过狭窄部位，沿精细导丝放入扩张球囊。③扩张狭窄血管：确认球囊位于狭窄部位后，用压力泵以每2秒增加1个大气压的速度向球囊内缓慢注入混有造影剂的生理盐水，参照球囊的工作压力和爆破压，尽可能扩张球囊至狭窄消除，保持10-30秒，缓慢放气使球囊回缩。01疗效判定标准：①技术成功标准：残余狭窄小于30%；临床成功标准：能顺利完成一次以上血液透析。注意：经PTA处理后，血管狭窄复发率高，对3个月内复发2次或以上，建议支架置入!外科手术：介入效果不好，外科手术成为最后手段。①对1cm以内血管狭窄，一般采用狭窄切除，充分游离血管，进行两断端重新吻合；或纵向切开狭窄血管至两端正常血管壁，用切口等长的血管补片。②对狭窄距离较长者，则采取移植血管取代狭窄血管“搭桥”缝合。腔内介入和外科手术各有特点，临床上需根据患者具体情况选择处理方法，有时候需结合两种方法，提高治疗成功率。动静脉内瘘血栓形成往往有解剖结构异常的基础，血管狭窄是造成血栓形成的主要原因，另外低血压、脱水、高凝状态、感染、内瘘使用不当也是造成血栓形成的原因。一旦血栓形成，应及时处理，临床常用方法有：手法按摩、药物溶栓、溶栓导管溶栓、Fogarty导管取栓、手术切开取栓、内瘘重建。2.（急性）血栓形成原则:取栓先静脉端开始，再取动脉端。方法：纵向切开血管，通过切口插入Fogarty导管，确定导管球囊已越过血栓部位，从导管尾部开口注入生理盐水充盈球囊，保持球囊充盈状态，将导管轻轻拉出，可见血栓被球囊带出，此过程可反复，并用肝素盐水冲洗，直至血栓清除干净。注意：动静脉内瘘再通后，需立即行影像学检查，发现狭窄所在部位，及时处理，避免血栓形成复发！2.1Fogarty导管取栓临床表现：术后2周或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体持续水肿、胸壁静脉曲张。01.png1.png病因：①侧-侧吻合时，静脉远心端受动脉血流冲击，静脉压升高；①端-侧吻合时，吻合口附近分支静脉未结扎，使手部静脉升高；③近心端静脉狭窄或闭塞。02.avi2处理：①侧-侧吻合者，直接结扎内瘘远心端静脉；②吻合口附近分支静脉未结扎者，直接结扎分支静脉，可收到明显效果；③近心端静脉狭窄或闭塞：首选PTA，若PTA失败，关闭内瘘，缓解静脉高压症状。3.静脉高压征动静脉内瘘局部反复穿刺，血管壁弹力纤维束被切割破坏，高压力、高流量动脉血进入静脉，受损血管壁凸起形成血管瘤，瘤体壁仍为血管壁。超过相邻正常血管内径3倍以上，且内径2cm。02.PNG03.png04.jpg影响：血管狭窄、附壁血栓形成、感染坏死、破溃出血。大于3cm或有破裂风险者，可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。病因：区域穿刺、内瘘使用过早、透析后止血方式不当、手术操作不当、血压控制不佳、解剖结构异常（静脉狭窄）。处理：①小于3cm或无破裂风险者，严密观察，避免穿刺，佩戴护腕。123454.动静脉内瘘血管瘤吻合口部位：推荐外科手术重建；穿刺部位：外科手术包括切除瘤的部位血管壁，并在狭