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2024年慢性病工作计划模版

工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖

尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络

直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人，慢性病工作计

划。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和____居民进行健康体检等多种方式，早期

发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿

病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知

识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防

治入手，探索建立____区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊

断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理

高血压、糖尿病管理模式和机制，工作计划《慢性病工作计划》。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识

讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各

种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于

____%；

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2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记

录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者____名；

2、对至少____名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率

≥____%；

3、发现并至少登记高危人群____名；

4、高危人群每年至少测____次血压得比例达____%；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、____岁以上居民____年至少测____次血压得比例达____%；

7、居民高血压防治知识知晓率达____%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者____名；

2、至少对其中____名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到

____%；

3、发现并登记高危人群____名，每年至少测____次血糖的比例达

____%；

4、高危人群防治知识知晓率达____%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和

糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治

机制。

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（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿

病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制

度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区