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多重耐药菌监测行动方案

一、监测目的

及时发现、早期诊断多重耐药菌感染病例，了解多重耐药菌在医院内的分布及流行趋势，为采取有效的防控措施提供依据，预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者和医务人员的健康。

二、监测范围

全院所有临床科室的住院患者及门诊患者（重点关注长期住院、免疫力低下、接受侵入性诊疗操作等患者）。

三、监测内容

（一）目标多重耐药菌

主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CRAB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）等。

（二）监测指标

1.多重耐药菌感染病例数、感染率。

2.多重耐药菌定植病例数、定植率。

3.各科室多重耐药菌分布情况。

4.多重耐药菌的耐药谱变化情况。

四、监测方法

（一）标本采集与送检

1.临床医护人员按照《临床微生物学检验标本采集和送检指南》要求，正确采集各类感染或定植相关标本，如血液、痰液、尿液、伤口分泌物、导管尖端等，及时送至微生物实验室进行培养和药敏试验。

2.对于怀疑多重耐药菌感染或定植的患者，在使用抗菌药物治疗前优先采集标本送检；如已使用抗菌药物，应在下次用药前采集标本，并在检验申请单上注明抗菌药物使用情况。

（二）实验室检测与报告

1.微生物实验室收到标本后，按照标准操作规程进行细菌培养、鉴定和药敏试验。采用先进的微生物检测技术和设备，确保检测结果的准确性和及时性。

2.当检测到多重耐药菌时，微生物实验室应立即电话通知临床科室，并在规定时间内（如24小时内）发出书面报告，报告内容包括细菌名称、药敏试验结果、多重耐药菌的判定等信息。同时，将多重耐药菌检测结果录入医院感染管理信息系统，以便进行数据统计与分析。

（三）临床科室报告与登记

1.临床科室在接到微生物实验室的多重耐药菌报告后，应立即报告本科室医院感染管理小组，并在患者病历上标注多重耐药菌感染或定植信息，同时采取相应的隔离措施。

2.由科室指定专人负责填写《多重耐药菌感染/定植病例监测登记表》，详细记录患者的基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、科室等）、感染部位、标本类型、细菌名称、药敏结果、隔离措施落实情况、抗菌药物使用情况等信息，并每日进行更新与完善。

（四）医院感染管理部门督查与汇总分析

1.医院感染管理部门定期对临床科室的多重耐药菌监测工作进行督查，检查内容包括标本采集与送检情况、实验室检测与报告及时性、临床科室对多重耐药菌感染/定植患者的隔离措施落实情况、监测登记表填写的准确性与完整性等，对存在的问题及时提出整改意见，并跟踪整改效果。

2.医院感染管理部门每周、每月对全院多重耐药菌监测数据进行汇总分析，内容包括多重耐药菌感染病例数、感染率、定植病例数、定植率、各科室分布情况、耐药谱变化趋势等，并与前期监测数据进行比较，评估防控措施的有效性。如发现多重耐药菌感染率或定植率异常升高，应及时组织相关部门和科室进行调查分析，查找原因，制定针对性的防控措施，并监督落实。

五、防控措施

（一）加强手卫生管理

1.在医院各诊疗区域、病房、护士站、治疗室、换药室等场所配备充足的手卫生设施，包括非手触式水龙头、洗手液、干手纸、手消毒剂等，并确保设施完好、使用方便。

2.对医务人员开展手卫生培训，提高手卫生依从性。培训内容包括手卫生的重要性、指征、方法（七步洗手法）等，定期进行考核，将手卫生依从性纳入科室质量考核指标。

3.在医院内设置手卫生宣传标识和海报，提醒医务人员、患者及家属注意手卫生。

（二）实施接触隔离措施

1.对确诊或疑似多重耐药菌感染/定植患者，应安置在单间隔离病房；如无单间病房，可将同类多重耐药菌感染/定植患者安置在同一房间，但床间距应≥1.1米，并设置隔离标识。

2.医务人员在对多重耐药菌感染/定植患者进行诊疗、护理操作时，应严格执行接触隔离措施，穿隔离衣、戴手套；当可能产生气溶胶的操作（如吸痰、气管插管、气管切开等）时，应佩戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏等防护用品。操作完成后，及时脱去隔离衣、手套等防护用品，并进行手卫生。

3.加强对隔离病房的环境管理，定期进行清洁与消毒。物体表面（如床栏、床头柜、门把手、桌面等）每天用含氯消毒剂（有效氯浓度1000mg/L）擦拭消毒2-3次；地面每天用含氯消毒剂（有效氯浓度1000mg/L）湿式清扫2次；当有明显污染时，随时进行清洁与消毒。使用过的医疗器械、用品等应进行专人专用或一用一消毒处理。

（三）严格遵守无菌技术操作规程

1.医务人员在进行各种侵入性诊疗操作（如静脉穿刺、导尿、手术等）时，应严格遵守无菌技术操作规程，规范操作流程，减少感染的发生风险。

2.加强对消毒灭菌工作的管理，确保消毒灭菌质