镇痛镇静典型病例分析.pptVIP

其他治疗……维持内环境稳定营养支持搜查病原学01调整抗感染02030405病情好转医生：病的时候什么感觉？病人：感觉被冰包裹，迷糊的睡觉，想动也动不了！医生：关于气切、胸腔闭式引流、静脉置管、吸痰……患者：不记得！01020304镇静镇痛目的保障患者的安全保护重要脏器“休眠“状态,降低代谢和氧需氧耗,以适应受到损害的灌注与氧供水平,从而减轻强烈病理因素所造成的损伤,为恢复器官功能赢得时间减轻疾病及ICU治疗对患者心理的影响不留下痛苦的记忆重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)对死亡的恐惧比死亡本身更恐惧！治好她很不错，最好再留点灿烂的笑容！患者男，67岁，因“胸闷、胸痛10+天”入我院血管外科，既往有高血压病史10年，最高200/113mmHg，未规律治疗。诊断：胸主动脉夹层动脉瘤。完善辅查后全麻下行“左锁骨下动脉—颈动脉人工血管旁路术，经右股动脉胸主动脉夹层覆膜支架修复术”。术后入ICU治疗。查体：有创呼吸支持，镇静状态，稍烦躁，声音刺激反应好，双下肺呼吸音低，心界叩诊正常。腹软，心率92次/分，硝普钠16mg/hr，乌拉地尔8mg/hr泵入下BP186/91mmHg，呼吸机支持FiO2100%，SO294%，R20次/分。治疗良好的目标血压控制---与血管外科医生一起设定目标血压01镇痛镇静02抑酸03预防性应用抗生素04抗凝治疗05焦点---血压？186/91mmHg硝普钠16mg/Hr，乌拉地尔8mg/Hr泵入氧合指数105，暂不具备拔管指征，加深镇静！要镇静，先镇痛！原因----神经反射、疼痛刺激、气管插管刺激等RAMSAY35或612345术前术后真腔假腔血压RAMSAY处理186/913丙泊酚负荷50mg，50调至70mg/hr，芬太尼负荷40ug162/704丙泊酚负荷50mg，70调至90mg/hr，芬太尼负荷40ug，50调至70ug/hr153/745丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr141/565丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr139/585丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr其他措施5%55%30%10%机械通气氧合指数改善至180mmHg胸腔穿刺引流肝肾功能良好持续镇痛镇静vs.脱机？血压RAMSAY药物139/585丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr173/692停药149/645芬太尼负荷50ug，丙泊酚负荷50mg，芬太尼50ug/hr，丙泊酚70mg/hr116/535丙泊酚70mg/hr，芬太尼50ug/hr后续治疗01患者术后第3天出现肾功能不全，予CRRT治疗，第6天后肾功恢复正常。营养支持02避免过度镇静与延迟镇静早期开始肠内降压药物治疗，尽早达目标血压稳态以目标指导镇痛镇静药物使用——滴定抗感染、肺部物理治疗、胸水引流，为脱机创造条件尝试每日唤醒唤醒137/68丙泊酚60mg/hr，芬太尼50ug/hr149/60停药127/59芬太尼负荷50ug，丙泊酚负荷50mg芬太尼50ug/hr，丙泊酚60mg/hrSBT筛查：氧合指数190SBT脱机后处理患者拔除气管导管后予无创通气，但患者躁动明显，睡眠紊乱(夜间失眠，清晨入睡)，与外界交流障碍。丙泊酚泵速逐渐增加至100mg/h，复合芬太尼30ug/h，无创通气人/机顺应性差，间断推注异丙酚后短时间即“失效”。对策01恢复睡眠节律床旁异丙酚滴定02氟哌啶醇抗谵妄治疗低钾血症慎用个体化镇痛镇静方案是否需要镇痛镇静？01镇痛镇静的目标是什么？不同疾病、不同时期目标不一02选用何种药物？03每日唤醒04ICU四要素!!!厚德精业求实创新厚德精业求实创新重症医学科厚德精业求实创新厚德精业求实创新重症医学科厚德精业求实创新重症医学科**镇痛镇静典型病例分享四川大学华西医院重症医学科王波机械通气患者镇静的目的保障患者安全降低应激改善人机顺应性降低氧耗与减少二氧化碳产生防止脑损伤病人脑水肿与脑缺血发生PublishedonlineJanuary29,2010.lancetCase1患者，女，24岁8月，因“咳嗽、咳痰、发热6天，加重伴呼吸困难2天”入院。入院前6天前受凉后出现咳嗽、咯痰，伴发热，体温最