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山东协发化工有限公司

安全作业活动风险评价记录

编制部门：环安部

高处安全作业证（特级三级二级一级）

单位车（间）:编号:(No：)

申请作业

申请人

单位地点

作业

自年月日时分至年月日时分

时间

作业

内容

作业作业风力6级以下6级以上

距作业基准面______米

高度天气□雨雪雾特大大中小无

作业

作业人

单位

危害控制表□有

危害（附后）无

识另IJ

补充项

□作业人员身体条件符合要求、着装彳导合工作要□作业场所有坠落可能的物件，应一律先行撤除或

求、佩戴合格的安全帽者加以固定

□安全带要高挂低用，不得系挂在挪未多或者不坚带电原处作业应使用绝缘工具或者穿均压吠

固的物件上，不得系挂住有尖锐棱角的部位，发现高处作、也的安全技术设施有缺陷和隐患时，

系安全带后应检查扣环是否扣牢应及时解决

□作业人员携带有工具袋□暂时拆除或者变动安全防护设施时，应经咋业负

或者口责人允许，并采取相应的措施，作业后应即将恢

□作业人员佩戴：A.过速式防毒面具1

罩B.空气呼吸器复

□作业人员不得在高处作业处歇息口作业中危及人身安全时，应住手作业，如果发现

安全为位情况异常，应发出信号，并迅速撤离现场

□设专人监护，熟知监护职责并坚守i

措施□现场搭设的脚手架、防护网、围栏、承重板符□在临近有排放有毒、有害气体、粉尘的，浓度应

合安全规定在允许浓度范围内，并采取有效的防护措施

梯子、绳子符合安全规定口雨天和雪天进行高处作业时，应采取可靠的防

里求滑、防寒和防冻措施

□轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的？

垂直分层作W中间有隔离设施□对讲行高处作W的高耸建造物,应设罟避雷设旅

采光不足、夜间作业有充足的照明、安装的时口遇有6级以上强风、浓雾等恶劣气候，不得进行

灯、防爆灯特级高处作业、露天攀登与悬空高处作业

30米以上高处作业配备通讯、联络:「具口其他补夯措施