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脑出血患者床旁盲插三腔鼻空肠管案例

案例详情

2024年5月6日，我科接诊患者安某，女，67岁，在饭后无明显诱因出现恶心、呕吐一次，稍有头晕，次日早晨，家属发现安阿姨呼叫不应，昏迷不醒，紧急拨打120送至我院。急诊CT提示：患者左侧小脑半球脑出血破入脑室系统，脑疝，急性梗阻性脑积水，肺部感染，吸入性肺炎，急诊在全身麻醉下行颅内血肿清除术＋颅骨修补术，意识昏迷，长期卧床，且伴有食物误吸，行脑内血肿清除+颅骨修补急诊手术后拟脑出血、梗阻性脑积水等诊断入院。

入科后经SSA（误吸风险评估）评分20分（误吸评估量表评价标准：10-12分为低度危险；13-18分为中度危险；19-23分为重度危险），且患者在发病时有频繁恶心、呕吐，口腔内可见咖啡色样胃内容物，加之意识不清，导致吸入性肺炎，病情危重，存在多个并发症，据中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022版）以及中国危重症患者肠内营养支持常见并发症预防管理专家共识（2021版），患者需及时给予营养支持治疗，我科营养小组当即决定对患者进行幽门后喂养。

有文献研究[1-8]结果显示，临床重型脑出血、颅脑损伤患者，早期经鼻空肠营养管管饲EN联合鼻胃管胃肠减压，可显著改善危重患者的营养状态，减少患者胃潴留、消化道出血及反流误吸的发生率，对促进患者的机体恢复具有重要的积极意义。因三腔胃肠一体管在保证患者的肠内营养的同时引流出患者胃内潴留的胃液，并减少相关并发症，增加患者置管的耐受性，判断为患者置入三腔鼻空肠管是较合适的营养汲取路径。

准备充分后，在护士长于延玲的指导下，主管护师张青、陈茹携手合作，为患者进行床旁盲插三腔鼻空肠管置入术，历时15分钟置管顺利完成。

随后通过金标准X线显示：中上腹部盘区置管影，其管头显示在腰四椎体左侧横突平面，位于空肠，且胃腔端开口位于幽门前端，置管成功。

针对此类患者使用三腔胃肠管有效的解决了患者后续的营养同时有效的防止患者呕吐及胃内容物引起的返流误吸，也进一步提升了科室肠内营养护理技术水平。

一、什么是经鼻肠管：

经鼻肠管NIT(nasointestinaltube,NIT)喂养因放置于患者十二指肠或空肠内施行营养，被作为胃排空障碍或不适合胃内喂养者治疗的首选途径。同时可有效减少患者胃潴留发生,降低肺部感染的发生率及误吸风险[9-10]。

二、适应症：

1.存在吞咽困难、胃食管反流及胃瘫等高误吸风险的患者；

2.无法耐受经胃管喂养的患者；

3.重症急性胰腺炎；

4.肠道功能基本正常而胃功能受损；

5.胃肠道手术（食管癌、胃癌、胰腺癌等）；

6.需要留置营养管时间较长者。

三、禁忌症：

1.胃肠道功能衰竭；

2.肠梗阻、肠道出血、肠坏死、肠穿孔；

3.消化道活动性出血；

四、三腔的功能

1、喂养腔：经鼻置入空肠，用于进行肠内营养支持或给药治疗；

2、吸引腔：管腔的末端置入胃腔内，用于胃肠减压治疗；

3)压力通气腔：末端置入胃腔内，用于气压控制，在负压吸引下与大气压相通，可达到减压效果，同时进入压力通气腔的空气对负压形成缓冲作用，能够有效减少喂养管底部与胃黏膜贴附对胃黏膜挤压造成损伤。

五、鼻空肠管营养的一般原则：

营养液应温度适宜、速度由慢到快，浓度由低到高，量由少到多的原则。起始浓度为5%，速度20-30ml/h，用量200-500ml/d，根据患者耐受情况循序渐进，3～5d增至患者所需营养量。

六、并发症及预防措施：

1、胃肠道并发症

恶心、呕吐、腹泻、腹胀是最常见的并发症，发生率高达60％，主要与营养液渗透压高、输注的速度快、胃排空慢有关，所以在输注过程中严格控制输注速度并提倡患者在体力允许情况下多下床活动，以增加肠蠕动，减少胃肠道反应的发生。

2、误吸

误吸是最严重的并发症，主要好发于昏迷患者与老年患者。为此在输注过程中护士要严密观察患者腹胀情况的发生，如观察腹胀明显且胃区听诊有振水音，应使患者取半卧位30～60。同时停止输注2～8h，气囊充气量合适，以防营养液反流引起误吸而致吸入性肺炎；经常检查确定营养管是否在空肠内，必要时要行x线检查，发现位置改变应及时调整。

3、口腔感染及误吸

患者不经口进食，口腔分泌物减少，口腔干燥，细菌易繁殖生长，应加强口腔护理，预防口腔感染。管饲时取半卧位，操作前30min吸净痰液，管饲后30min内尽量不要吸痰，以防出现反流。