术后疼痛护理 .ppt

区域麻醉技术躯干硬膜外置管（胸腹部）椎旁阻滞和置管（胸部）腹横肌平面阻滞（transversusabdominisplaneblock）四肢上肢：臂丛神经阻滞和置管下肢：腰丛、股神经和坐骨神经阻滞或置管髂筋膜阻滞和置管第18页,共23页，星期六，2024年，5月NSAIDs类药物的作用术后轻度疼痛：局部镇痛+NSAIDs类药物术后中、重度疼痛：局部镇痛+NSAIDs类药物+阿片类药物加强镇痛效果节俭阿片类药物减少阿片类药物的副作用第19页,共23页，星期六，2024年，5月局部麻醉/镇痛的潜在优点硬膜外镇痛镇痛效果更好，阿片类药物用量明显减少胸段硬膜外镇痛用于高危病人减少心肌缺血和心律失常发生率胸段硬膜外镇痛用于腹部手术时胃肠动力恢复早胸段硬膜外用于高危病人减少肺部并发症的发生率第20页,共23页，星期六，2024年，5月局部麻醉/镇痛的潜在优点外周神经镇痛镇痛效果好，阿片类药物用量明显减少有利于实现早期康复目标（骨科），缩短住院时间椎旁镇痛（普胸外科）镇痛效果好，阿片类药物用量明显减少剖胸手术的病人减少术后发生肺炎的风险第21页,共23页，星期六，2024年，5月常用于术后镇痛的药物（1）局部麻醉药给药途径：EA/SA,PNB/C,SC,TR作用机制：阻断Na离子通道副作用：低血压、运动阻滞、毒性反应阿片类药物给药途径：EA/SA,IV,SC,TR作用机制：?和?受体副作用：镇静过度、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制和免疫抑制等第22页,共23页，星期六，2024年，5月常用于术后镇痛的药物（2）扑热息痛（对乙酰氨基酚）给药途径：PO,IV作用机制：不明确副作用：肝脏毒性，高敏感性NSAIDs（西乐葆、凯纷、特耐和酮咯酸等）给药途径：PO,IV抑制环加氧酶副作用：胃肠道紊乱、血小板抑制、肾损伤、心血管事件和高敏感性第23页,共23页，星期六，2024年，5月*10%~65%的急性疼痛病人转化成慢性疼痛。其中，2%~10%为重度疼痛*****COX抑制剂，首先是在外周损伤组织周围消除导致疼痛的炎症因子，在外周消炎镇痛。同时抑制在中枢（脊髓背角、大脑）的COX-2表达上调，抑制中枢痛觉超敏，从而使患者对疼痛的感受减少。而阿片类药物通过与阿片受体结合，仅仅阻断中枢痛觉传导，达到中枢镇痛的作用，不能抑制外周的炎症反应。因此仅使用阿片类药物进行术后疼痛管理是不全面的。如果不在源头消除产生炎性因子-前列腺素，就不能降低病人的疼痛超敏，仍会继续感到疼痛。阿片类药物和COX抑制剂可以互相补充，发挥协同作用。交流内容术后疼痛治疗现状疼痛治疗新概念第2页,共23页，星期六，2024年，5月术后镇痛作为促进康复的综合措施之一术后镇痛追求的目标最好的镇痛效果最小的副作用最好的器官功能（关节活动、胃肠蠕动等）最有利于病人的康复第3页,共23页，星期六，2024年，5月第4页,共23页，星期六，2024年，5月手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)第5页,共23页，星期六，2024年，5月神经元疼痛阈值降低（敏化），引起慢性疼痛WoolfCJetal.Seicence2000;288:1765-1768.前列腺素PGE钠离子通道活性增加神经元细胞膜活性增加外科手术导致组织损伤P与PGE受体结合环氧合酶（COX2）在中枢和外周表达急性疼痛转变为慢性术后疼痛可能机制第6页,共23页，星期六，2024年，5月外科术后疼痛治疗的时代变迁时间镇痛方式上世纪80年代前肌注阿片类药物，特别是杜冷丁80年代至90年代硬膜外注射吗啡（2~3mg）上世纪90年代后PCA时代，包括PCIA和PCEA21世纪预防性镇痛，多模式镇痛第7页,共23页，星期六，2024年，5月术后疼痛治疗新进展分子机制疼痛治疗新理念预防性镇痛，多模式镇痛药物治疗新产品缓释吗啡，芬太尼经皮电离子透入疗法系统辅助用药：辣椒碱，Gabapentin,pregabalin,Dexmedetomidine,NSAIDs,coxibs,acetaminophen给药途径和给药模式疼痛管理