不良事件分析报告.ppt

护理不良事件分析外科

2护理不良事件汇总分析1护理不良事件发生原因详细分析23护理质量持续改善措施目录

3护理不良事件汇总分析项目非计划性拔管标本采集不合格查对制度未落实到位患者跌倒例数2141发生的不良事件中出现问题最多的是：查对制度未贯彻到位注：外科护士共11人，发生不良事件共8例

一、查对制度贯彻不到位的原因分析

为何查对制度贯彻不到位？制度各科室护士自身专业知识欠缺交接班执行力度不大工作繁忙条形码打印时未认真查对沟通较少缺乏沟通平台班班查对不到位流程不完善

查对制度贯彻不到位的改善措施1、加强护士责任心及低年资护士的培训，与检查科规范标本采集及送检的流程。2、强化沟通技巧，加强各科室之间的沟通。3、加强医嘱查对，医嘱查对者做好细节方面的核查。

二、非计划性拔管不良事件的原因分析

为何会非计划性拔管？制度医生患者护士健康宣传教育不到位晚班人力较弱沟通不到位工作繁忙，巡视不到位约束患者管理不到位沟通困难不配合不舒适未及时宣传教育巡视制度贯彻不到位评估制度未贯彻到位未理解管道的重要性

防止患者非计划性拔管的改善措施1、对特殊的适合使用约束带的患者，根据约束带的指征使用约束带。2、加强患者的健康宣传教育，务必让患者明白管道的重要性。3、术后的患者专人看护，加强护理员及护士的责任心培训。

三、标本采集不合格不良事件的原因分析标本采集不合格采集的标本未立即送检采集标本前的宣传教育不到位采集的时间不对采集标本的操作流程掌握不纯熟采集标本未认真查对护士采集标本知识缺乏

防止标本采集不合格的改善措施1、全科护士进行有关标本采集的培训。2、加强标本采集前的健康宣传教育，尤其是特殊的标本采集。3、加强查对，尤其是时间、条码、质量方面的查对。

四、患者跌倒不良事件分析存在问题患者意外跌倒患者发生跌倒发现时间不及时原因分析防跌倒的宣传教育不到位，入院评估不精确。万般护士巡视不到位，未及时掌握病房动态整改措施责任护士把好第一关，对患者的入园宣传教育及入院评估一定要到位，年龄较大的患者要问询有无头晕病史。年龄较大的患者要加强防止跌倒坠床的宣传教育加强病房的管理，减少引起跌倒坠床发生的原因出现。

11深入分析---发生不良事件的时间段不良事件发生的高危时间段是：晚夜班人数较少时注：外科护士共11人，发生不良事件共8例发生不良事件时间段白班晚班例数35占比37.5%62.5

12深入分析---发生不良事件当事人轻易发生护理不良事件的人群为低年资护士注：外科护士共11人，发生不良事件共8例发生不良事件当事人年龄段低年资护士（小于5年）高年资护士（大于5年）例数71占比88%12%

持续改善措施：完善交接班制度。尤其是低年资护士上晚夜班时的交接制度要贯彻到位，提高下年资护士评估患者的能力。切实贯彻查对制度。尤其是低年资护士，在执行医嘱时，若有疑问，及时问询或是及时向高年资护士学习。加强晚夜班管理。晚夜班护士加强巡视，及时掌握病房动态。

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