有关直肠癌治疗的临床问题.ppt

伴有不可切除转移灶或者因为医学原因不能耐受手术切除的患者，治疗主要取决于是否出现症状。有症状者可以单纯化疗，或者采用5-FU/放疗或卡培他滨/放疗（2B类）的综合治疗，切除受累的肠段或激光通肠或造口手术或直肠支架置入以解除梗阻。第69页,共75页，星期六，2024年，5月异时性转移病灶的治疗建议一旦确诊异时性转移，如果转移灶可以或者潜在可以切除，推荐行PET检查以进一步了解疾病转移的程度。PET可以发现可能存在的肝外转移灶，从而避免手术治疗。与其他首次发现肿瘤转移灶的情况一样，应留取原发肿瘤或转移灶组织样本进行KRAS基因型检测，以确定患者是否适合采用抗EGFR药物治疗（见KRAS基因检测MS-17）。第70页,共75页，星期六，2024年，5月对既往无化疗的可切除转移灶，主要的治疗方法包括：先手术切除，然后化疗；或先进行新辅助化疗，然后切除，再术后化疗。对既往接受过化疗者而言，各种治疗手段的最优顺序不是很清楚。对那些在化疗中或在既往化疗结束12个月内出现肿瘤复发或进展的患者而言，术前化疗的作用也不是很清楚。转移灶切除术后可以考虑换用另一种有效方案行辅助化疗。第71页,共75页，星期六，2024年，5月晚期或转移性疾病的化疗目前，在弥漫转移性结肠癌的治疗中可使用多种有效的药物，无论是合治疗还是单药治疗：5-FU/LV，卡培他滨，伊立替康，奥沙利铂，贝单抗，西妥昔单抗和帕尼单抗。这些药物公认的作用机制各异，括干扰DNA复制和对VEGF（血管内皮生长因子）和EGF（表皮生长因）受体活性的抑制。治疗的选择主要取决于既往化疗的类型和时，以及治疗方案构成中各种药物不同的毒副作用谱。第72页,共75页，星期六，2024年，5月治疗后监测结直肠癌的随诊：病史和体检，每3~6个月1次，共2年；然后每6个月1次，共3年监测CEA，每3~6个月1次，共2年；然后每6个月1次，共3年3年内每年1次腹部和盆腔CT检查术后1年行肠镜检查，以后根据需要进行第73页,共75页，星期六，2024年，5月疾病或治疗远期后遗症的处理慢性腹泻或便失禁可考虑止泻药、硬化大便药、调节饮食及成人尿布。奥沙利铂相关神经病变若有持续疼痛，可考虑给予加巴喷丁和/或三环类抗抑郁药。盆腔放疗后骨质病变盆腔放疗后检查骨质密度及排除有骨盆疼痛者盆腔骨折的可能。盆腔放疗后性功能障碍盆腔放疗者勃起障碍和性交痛的筛查。症状持续者转诊至泌尿科和妇科医生。第74页,共75页，星期六，2024年，5月免疫接种：每年接种三价灭活流感疫苗接种肺炎球菌疫苗，必要时可复种常规体检和筛查：监测胆固醇、血压和血糖。必要时检查骨质密度。常规口腔检查。常规防晒。必要时进行抑郁症筛查第75页,共75页，星期六，2024年，5月淋巴结清扫尽可能把清扫范围外的可疑淋巴结切除或活检。如果无临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。第37页,共75页，星期六，2024年，5月转化为可切除病灶的评估：对转移灶不可切除而行术前化疗的患者，化疗2个月后及以后每2个月应予重新评估。分布局限的病灶更易转化为可切除。评价是否已转化为可切除时，所有已知病灶必须可切除。有可能转化的患者术前化疗应选用能获得高缓解率的药物。第38页,共75页，星期六，2024年，5月经肛门局部切除可能适用于选择性的早期病例距离肛缘8cm以内、肿瘤小于3cm、侵犯肠腔小于30%的中高分化T1或T2（T2为2B类）癌灶、没有区域淋巴结转移的证据（2A类），可以行经肛门局部切除，切缘阴性即可经肛门显微手术（TEM）能经肛门切除高位直肠的小肿瘤经肛门局部切除和TEM均要求垂直全层切除肠壁直至直肠旁脂肪。基底和粘膜切缘必须阴性（3mm以上）。避免分块切除。固定切除标本前应标注方向并钉紧（以便组织病理学检查时明确切缘方向）第39页,共75页，星期六，2024年，5月经肛门局部切除局部切除的优点包括极低的并发症（如保留了括约肌功能）和死亡率，以及术后恢复较快局部切除后如果病理检查发现预后不良的因素，如肿瘤分化差、切缘阳性、脉管浸润（LV1）或神经周围浸润，则推荐再次施行根治性切除对T2肿瘤行局部切除应谨慎，因为有关此类患者远期预后（包括局部复发风险）的数据很有限第40页,共75页，星期六，2024年，5月不符合局部切除指征的直肠癌患者应施行经腹根治性手术对所有患者均应争取行保留肛门括约肌功能的手术方式，但不可能都做到对于中高位直肠癌，应选择比肿瘤远端边缘低4~5cm以上的LAR手术，并继以结直肠吻合当无