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全胃切除消化道重建手术的探讨

宣城市中医院 张增庆

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自1897年Schlatter氏成功施行全胃切除手术以来。己有70多种术式处理消化道重建。经过一过多世纪的探索，改进，至今仍无一种术式符合所谓理想的重建要求。全胃切除手术后并发症较多，生存质量不理想。因此，必须严格掌握全胃切除的手术适应症。

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一、手术适应症

1、胃的弥漫性病变:如广泛浸润的胃癌，胃的肉瘤，特别是上述病变己累及到胃近端者。临床上应用较多的是较广泛的胃底贲门癌。

2、以下情况可偶尔施行全胃切除。〔1〕位于贲门附近的较大溃疡，不易用其他方式切除，或己有恶变可能。〔2〕胃大部切除及迷走神经切断后再发的胃空肠吻合口溃疡。〔3〕弥漫性出血性胃炎。〔4〕广泛的胃息肉样腺瘤。〔5〕姑息性全胃切除。〔6〕胃泌素瘤致胰源性溃疡。

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二、手术禁忌症

1、高龄，体弱，免疫功能低下，或伴有重要脏器功能不全。

2、有远处转移，或淋巴结转移超过第三站之晚期胃癌。

3、病灶呈广泛弥漫浸润，己与后腹壁固定。

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三、手术效果评价

1、术后并发症较多。

2、手术死亡率逐渐降低:50年代报道死亡率34.6%,60年代15.4%，80年代5—10%，晚近尚有1%以下的报告。

3、术后生存率较低:50、60年代报道全胃切除术后，1，3，5年生存率分别为53.3%、17.7%、11.1%。晚近报告，1、3、5年生存率分别为73.5%，37.4%，23.1%。日本有报告5年生存率39.9%。

多数患者〔65—75%〕在剖腹探查时已有淋巴转移。

全胃切除术后癌复发多数认为是血运，淋巴转移，

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四、术前准备

1、预防性抗生素应用；麻醉诱导前，静脉滴注广谱抗生素。

2、胃肠道准备。

3、辅助化疗。

4、营养支持。

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五、全胃切除、消化道重建术式探讨

1、食管十二指肠吻合术；

2、食管空肠吻合。

(1)、十二指肠旷置，食管空肠吻合术

(2)、Roux—y吻合及其系列改进手术

(3)、小肠插入法

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(3)、小肠插入法

A、空肠单腔代胃：濑尾〔1941〕、Henley〔1952〕、〔图7〕。

B、“P〞形空肠插入法：中山法1944、(图8).

C、空肠双腔代胃:Hunt：1952；斋藤1953、〔图9〕。

D、Poth式空肠双腔代胃：1957、〔图10〕。

E、牧野式空肠双腔代胃:1962、(图11).

F、“6〞字形空肠插入法：近藤1970、(图12).

G、间置双腔空肠套入式吻合术:张增庆、1994、(图13).

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3、大肠插入法：

〔1〕、横结肠插入法：State、1951;Moroney、1953(图14)。

〔2〕、回盲部升结肠插入法：Lee、1951;内山、1965〔图15〕。

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如何选择消化道重建术式？

理想的重建术式应有生理的胃容量和排出时间，不发生返流性食管炎，食物要经过十二指肠，并发症少，死亡率低，生存质量较高等特点。根据上述要求，在综合国内外各种术式的根底上，作者近年施行全胃切除后，选择双腔空肠代胃，并在间置空肠的上下两个吻合口加行人工套叠，取得了较为理想的效果。

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其设计原理：

1、代胃处在食管十二指肠之间，比较符合生理通道，使十二指肠的消化激素能调节胆汁胰液的分泌，并有搅拌食物功能。

2、双腔空肠有一定容量，侧侧吻合的双腔空肠蠕动方向相反，能使食物不排空过快而充分搅拌，防止倾泻症发生。

3、间置空肠50—60公分，上下两个吻合口行人工套叠，可延缓胃排空时间，防止逆流。

4、间置空肠游离度大，血运良好，吻合口无张力。套入式吻合可防吻合口瘘，也能防肠液逆流。

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对于重建术的选择，必须在充分了解各种术式的根底上，加以比较，根据病人的特点，医院及术者的特点，加以适中选择，手术过于简单，难消除“无胃〞之弊，过于繁琐，容易发生并发症，必须因地制宜，因人制宜，恰到好处。

参考文献〔略〕

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内容总结

全胃切除消化道重建手术的探讨。2、有远处转移，或淋巴结转移超过第三站之晚期胃癌。A、空肠单腔代胃：濑尾〔1941〕、Henley〔1952〕、〔图7〕。〔2〕、回盲部升结肠插入法：Lee、1951。根据上述要求，在综合国内外各种术式的根底上，作者近年施行全胃切除后，选择双腔空肠代胃，并在间置空肠的上下两个吻合口加行人工套叠，取