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输血科自查及整改管理规程

一、自查范围与要求

(1)自查范围涵盖输血科所有工作环节，包括血液采集、检验、储存、分发以及临床输血等全过程。具体包括但不限于血液采集人员的资质审查、血液检测设备的校准和维护、血液储存环境的温度和湿度控制、血液产品的有效期管理、输血前的患者评估、输血过程中的监护以及输血后的随访和不良反应监测等。例如，根据《医疗机构临床用血管理办法》，血液采集人员应具备相应的职业资格，每年至少参加一次专业培训，确保输血安全。

(2)自查要求严格遵循国家相关法律法规和行业标准，确保自查工作的全面性和有效性。自查内容包括但不限于输血科各项规章制度是否健全、血液采集和检验流程是否符合规范、血液储存条件是否达标、输血前后的患者评估记录是否完整、输血不良反应的报告和处理是否及时等。例如，根据《血液制品管理条例》，血液储存温度应控制在2-6℃，湿度应控制在35%-75%，以确保血液制品的质量和安全性。

(3)自查过程中，应采用多种方法，如现场检查、查阅资料、询问相关人员、统计分析等，确保自查结果的客观性和准确性。同时，要求输血科全体人员积极参与自查，形成自查工作小组，明确各成员职责，确保自查工作有序进行。例如，自查工作小组应定期召开会议，对自查中发现的问题进行讨论和分析，并提出整改措施，确保问题得到及时解决。

二、自查内容及方法

(1)自查内容主要包括输血科的基本设施与设备检查，如血液冷藏设备、离心机、显微镜等是否处于良好工作状态，以及是否定期进行维护和校准。根据《血液冷藏设备管理规定》，冷藏设备应每季度进行一次性能检测，确保温度波动在±0.5℃以内。例如，某医院在自查中发现，其血液冷藏设备存在温度波动超过规定范围的情况，经检查发现是温控系统故障所致。

(2)在血液采集与检验环节，自查应包括对采集人员操作规范性、检验流程合规性、检验结果准确性等方面的检查。根据《临床血液学检验规范》，血液采集人员每年至少进行一次操作技能考核。例如，某医院自查发现，血液采集人员操作存在不规范现象，如未严格执行无菌操作规程，导致部分检验结果出现异常。

(3)自查还应关注临床输血过程中的患者安全，包括输血前患者评估、输血配型准确性、输血过程中的病情观察以及输血后的随访。根据《临床输血技术规范》，输血前必须对患者进行充分评估，确保输血适应症。例如，某医院在自查中发现，部分患者输血前评估记录不完整，经调查发现是由于医护人员工作疏忽所致。

三、整改措施及管理

(1)针对自查过程中发现的问题，输血科应立即启动整改措施，确保问题得到及时有效解决。首先，对血液冷藏设备进行紧急维修和校准，确保其温度波动在规定范围内，防止血液变质。同时，加强设备维护保养的记录，确保每台设备都有一份详尽的维护保养档案。例如，对于温度波动超出规定范围的设备，应由专业技术人员立即进行故障排除，并定期对设备进行性能测试，以保证血液储存的安全。

(2)对于血液采集与检验环节的不规范操作，输血科需加强对相关人员的培训和教育。制定详细的培训计划，包括无菌操作规程、检验技能提升、法律法规知识等，确保每位员工都能熟练掌握操作技能。此外，建立考核机制，定期对员工进行技能考核，并将考核结果与绩效挂钩，以此提高员工的责任感和工作积极性。例如，可以设立技能考核小组，由资深技术人员组成，对员工进行实操考核，确保每位员工都能达到规定的操作标准。

(3)在临床输血管理方面，输血科应建立健全患者安全管理体系，加强输血前后的风险评估和监控。对输血前患者评估记录不完整的问题，要求医护人员在规定时间内完成补录，并对相关责任人进行处罚。同时，加强对输血过程中的病情观察，确保输血安全。建立完善的输血不良反应报告和调查制度，一旦发生不良反应，立即启动应急预案，确保患者安全。此外，定期组织输血科全体人员学习相关知识和技能，提高应对突发情况的能力。例如，可以组织模拟演练，让医护人员在模拟的紧急情况下，锻炼快速反应和处理问题的能力。