中医门诊病历书写规范.pptxVIP

中医门诊病历书写规范

中医门诊病历书写要求Page22010年6月国家中医药管理局发布了新的《中医病历书写基本规范》，根据其要求，为规范综合性医院中医科的中医病历书写，特制定以下中医科病历书写规范。

中医门诊病历书写要求2025/1/30Page31．中医病历书写的基本规则和要求同《病历书写规范》。2．中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

中医门诊病历书写要求Page43．中医病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。

中医门诊病历书写要求2025/1/30Page54．中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准：（1）《中医临床诊疗术语》（疾病部分、证候部分、治法部分）；（2）《中医病证分类与代码》；（3）《中医病证诊断疗效标准》；（4）《中医急症诊疗规范》；（5）《中医护理常规与技术操作规程》。

中医门诊病历书写要求Page65．中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发〔2011〕54号）的规定书写。

中医门诊病历书写要求Page7中医门诊初诊病历【主诉】要求同西医病历。【现病史】要求同西医病历。【既往史】要求同西医病历。【体格检查】要求同西医病历。同时必须记录中医四诊情况：舌苔、脉象，以及望、闻、问、切四诊合参获得的资料。

中医门诊病历书写要求Page8辅助检查】记录就诊时已获得的有关检查、检验结果。【初步诊断】中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：要求同西医病历。【诊疗措施】1．中医治疗 XXXX法（1）方剂名称：xxx汤加减（汤药每行四味，右下角注明剂量，右上角注明特殊用法、煎服法及注意事项）（2）中成药名称、剂量、用法、时间等。（3）非药物治疗方法（如针灸、推拿等）。

中医门诊病历书写要求Page92．西医诊疗方案其他检查、检验项目及治疗措施。药物名称、剂量、用法、时间等。3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。5．开具疾病诊断及休息证明应记录在病历中。医师签名：

Thanksforwatching