WX-S-022土工试验委托检测协议书.doc

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土工检测委托协议书

委托编号：单位工程编号：（WX-S-022）

委

托

单

位

填

写

委托单位

试件编号

工程名称及部位

委托人

土样种类

代表数量

区域质检站

工程所在区域

试

验

依

据

□《土工试验方法标准》GB/T50123-1999

□《公路土工试验规程》JTGE40-2007

试

验

项

目

□干密度

□轻型击实□重型击实

□振动压实

□界限含水率

其他依据

其他项目

□

相

关

信

息

土壤种类：□素土□灰土比例级配砂石最大粒径：其它：

压实系数（要求密实度）：控制干密度：点数：

土样来源

取样方法：□环刀法□灌砂法□其它

检测方式：□委托现场检测□委托抽样检测

注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件。

检

测

试

验

机

构

填

写

样品状态：

外观：□正常

□不正常

异常状态描述

数量：□符合

□不符合

见证试验

□：是□：否

收样人

年月日

注：检测机构对试验结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。

检测试验机构：北京城建检测科技有限公司

联系电话：010通讯地址：北京市海淀区学院南路62号院

邮政编码：100081

传真号码：010送样人：

需要报告时间：

联系电话：

报告发放形式：□自取□送递

样品处理形式：□废料□保留

注：本协议书一式二份，一份检测试验机构保留存档，一份委托单位保存并为领取报告的依据，本协议书不得涂改。