新生儿机械通气常规及解读 (2).ppt

9.近年来，采用NCPAP、NIPPV等无创通气的序贯支持，可提高呼吸机撤离的成功。如一项纳入8个研究的荟萃分析表明，机械通气的患儿拔管后使用NCPAP能显著降低(RR：0．62，95％CI：0．49～0．77)需要额外治疗的临床不良事件发生(包括呼吸暂停、呼吸性酸中毒、对氧需求增加)另一项RCT表明，拔管后的CPAP能很好的保证氧合，但并不能显著增加拔管的成功率。第53页,共62页，星期六，2024年，5月与CPAP相比，NIPPV预防拔管失败可能更有效，如Bhandari等报道，每3例应用NIPPV治疗的患儿就能预防1例拔管失败。Moretti等证实在63例早产儿(出生体重1251g)中，应用NIPPV后拔管成功率达94％，而NCPAP仅为61％，但该研究的样本量较小，还有待于进一步研究证实。第54页,共62页，星期六，2024年，5月10.理想的呼吸支持应为获得可接受的血气结果，尽量采用低参数设置，尽可能缩短插管通气的时间，最大限度地减少并发症的发生。第55页,共62页，星期六，2024年，5月11.CMV时的初调参数，应因病、因人而设定，本常规有关新生儿常见疾病的初调参数，与以往不同，主要是吸入时间缩短。第56页,共62页，星期六，2024年，5月早期新生儿机械通气主张应用长吸人时间，但通过长吸入时间(0．66～1．00s)与短吸气时间(0．33—0．50s)临床对照实验，发现了短Ti的优点，包括病死率下降及肺气漏发生明显降低，尤其是RDS患儿。如RDS一般初始参数为气道峰压(PIP)20～25cmH20，呼吸末正压(PEEP)4—6cmH20，呼吸频率25～30次／分，吸气时间O．3～0．4s，但由于RDS早期肺的时间常数较短，有时可能需要更快的频率(40—60次／min)及更短吸气时间(0．2s)。因此，有学者推荐吸人时间范围，足月儿是O．4～0．6s，早产儿是0．25～0．40s，当有明显肺不张时，则需要更长的吸气时间。第57页,共62页，星期六，2024年，5月1.HFv是新生儿CMV的重要辅助措施，高频振荡通气(HFOV)作为HFV通气模式之一，由于操作方法、适用于呼吸疾病及不同体重的新生儿，故是目前NICU使用频率最高的通气模式，特别是作为CMV失败后补救性治疗，取得了肯定的效果。2.有关HFV的应用指征，尚无统一的标准。三、高频通气(HFV)第58页,共62页，星期六，2024年，5月3.由于HFV优势，其一是在尽可能低的MAP条件下提供足够的通气而避免CMV所致的肺容积波动过大及相关肺损伤，故适用于肺气漏综合征、胎粪吸人综合征(MAS)、新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)、肺发育不全等患儿，其二采用HFV提供最佳的肺容量，允许使用高MAP开放更多的肺泡，改善通气/血流比，故适用于早产儿RDS的治疗。但HFV是作为上述疾病的首选治疗，还是CMV失败后的补救，目前尚存争议。第59页,共62页，星期六，2024年，5月4.早期研究RDS患儿时，发现HFOV并不能使肺部获益，且发生了更高比例的脑室内出血，当然也不除外没有很好的监测PaCO，而导致的不良预后。继之一项系统综述也阐明，没有明确证据表明对早产儿RDS的治疗，预防性HFOV比传统的机械通气更有优势、。故英国围产期医学协会(BAPM)建议，当RDS患儿对PS及最优化的传统通气模式治疗反应差，仍需FiO，0．6且PIP30cmH20时，应将传统通气模式向HFOV转化。第60页,共62页，星期六，2024年，5月5.2013年欧洲早产儿RDS管理指南指出：对CMV治疗失败的RDS患儿，HFOV补救治疗可能有效，但可能也会增加脑室内出血(IVH)风险。、6.近年来有RCT研究证实，HFV作为RDS患儿首选方式，应用越早，能减少慢性肺病(CLD)发生、缩短住院时间、减少PS用量及提前拔管，因此，本常规推荐早产儿RDS可作为选择性应用，也可作为首选。第61页,共62页，星期六，2024年，5月7.尽管缺乏临床证据证明HFOV治疗MAS优于CMV，但HFOV已成为接受CMV失败的严重MAS患儿的重要支持手段。大量的数据表明，需要插管和机械通气MAS患儿，20％一30％接受HFV，其中大部分是HFOV。特别是MAS合并新生儿PPHN的患儿，若HFOV联合吸入一氧化氮(iNO)，无论是提高肺氧合还是避免体外膜肺氧合(ECMO)，都显示出CMV所不能比拟的优势。有资料表明，只有约5％接受HFOV和iNO失败的患儿最后转为ECMO治疗。第62页,共62页，星期六，2024年，5月第21页,共62页，星期六，2024年，5月(1)当患儿原发病好转，感染基本控制，一般状况较好，血气分析