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顽固性高血压的降压策略广东省人民医院心内科广东省心血管病研究所陈鲁原
顽固性高血压定义
（resistanthypertension）采用了足够剂量（fulldoses）并且合理的至少三种降压药物(包括一种利尿剂)而仍然不能使收缩压和舒张压控制在目标血压之下JHypertens.1999；17:151–183Highbloodpressurethatsundercontrolbutrequiresfourormoremedicationstotreatit,isalsoconsideredresistanttotreatment.NewGuidelinesTackleTreatmentofResistantHypertension
判断是否“假性顽固性高血压”血压测量是否正确是否存在“白大衣效应”是否假性抗药（服用拮抗降压的药物、治疗的依从性）考虑是否继发性高血压（寻找影响血压的并存疾病因素）顽固性高血压的发生率一般在5-30%，以原发性高血压为主(90%左右)
血压测量是否正确
假性高血压
Pseudohypertension
“White-CoatHypertension”
20-30%ofApparentlyResistantHypertensionMaybedueto“White-CoatHypertension”PatientswithWCHhaveanincreasedriskofCVeventsandoftenhavesomedegreeofendorgandamageUsehomeorambulatorymonitoringtosortout
是否假性抗药
服用拮抗降压药的药了吗？（如非甾体抗炎药、口服避孕药、咖啡因等）治疗的依从性如何？只有1/2－2/3患者服药依从性达到75％服药依从性75%的患者血压达标率只有37％服药依从性在75%以上者，血压达标率达81%ArchIntMed1987;147:1393-1396BMJ2001;323:142
Whatisthe“difficultpatient”?
吸烟、钠摄入多、肥胖、酗酒、慢性疼痛、常期焦虑、阻塞性呼吸睡眠暂停降压药物使用不当均会影响血压的控制losingweightcanlowerbloodpressureandreducethenumberofmedicationsneededtocontrolbloodpressure.
ImportantSecondaryCausesofHypertensionObstructiveSleepApneaObesity(MetabolicSyndrome)renalparenchymaldiseaseprimaryaldosteronismrenalarterystenosis
原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压
能够有效降压，但对肾功能改善效果不确定
导致顽固性高血压各种原因“白大衣高血压”占2－4%外源性因素的影响（占15％）继发性高血压约占10%（60岁患者中约占17%）服药依从性问题占10－50%降压药物使用不当约占40%
顽固性高血压的降压策略
TechniquestoImproveAdherenceEducationofthepatientIncreasesawarenessbutlesseffectonbehaviorMinimizethenumberofpillsCombinationpills(ACEI/Diuretic,ARB/Diuretic,ACEIorARB/ca-blocker,etc.)IncreasethefrequencyofvisitsUseofcaremanagers
降压药物使用不当是当前突出的问题联合方案中剂量不足药物联合不合理不能及时指导患者调整用药许多临床医生处理高血压时只有药物联合没有剂量增加，其结果是联合的药物种数过多而患者血压仍不能达标，应予克服。
VALUE:设计选择性加量至目标BP(140/90mmHg)Month 0.5 0 1 2 3 46* 72A10mg+
HCTZ25mgA5mgA10mg+
HCTZ12.5mgA10mgV80mgV
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