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2023年慢性病管理工作计划13篇

慢性病管理工作计划1

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心

病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，

严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病

的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造

支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文

件的要求，特制定我院慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例

进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具

体负责实施，责任落实到人。

2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管

理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高

血压、糖尿病并发症的发生。

3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住

院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提

高人群的健康意识。

4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医

院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣

传，对吸烟人员进行劝导，各科室

建立控烟督导登记本，有记录可查。

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5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职

工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。

二、疾病监测工作目标

对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报

金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进

行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，

建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊

免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并

上报金山社区疾妇站。

3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断

标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。

4、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护

人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。

5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。

四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群

的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高

血压、糖尿病高危人群。

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2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体

健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提

高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，

定期测量血压，血糖。

根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健