第二十八章腹部损伤的诊断82课件讲解.ppt

第二十八章腹部损伤的诊断授课教师：孟谦部门：外科学教研室山东医学高等专科学校ShandongMedicalCollege腹部损伤按损伤深度可分为单纯腹壁损伤和腹内脏器损伤；按是否穿透腹壁、腹腔是否与外界相通，还可分为闭合性和开放性两大类。首先，应明确有无内脏损伤？1）单纯腹壁损伤：闭合伤者，常见表现是受伤部位疼痛、肿胀和压痛，有时可见皮下瘀斑，较严重的腹肌挫伤可发生腹壁血肿；开放伤者，虽可见腹壁伤口及伤口流血，但腹膜完整、腹内脏器无外露，伤情多不严重；闭合性损伤的诊断2）腹内脏器损伤：闭合性损伤中常见受损内脏依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等；开放性损伤中常见受损内脏依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等；胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，故损伤机会较少。凡腹部损伤后有以下表现时，均应考虑有腹内脏器损伤的可能：①较早出现休克征象者，尤其是出血性休克；②存在持续性甚至进行性加重的腹部剧痛，伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；凡腹部损伤后有以下表现时，均应考虑有腹内脏器损伤的可能：④腹部有移动性浊音者；⑤有气腹征者；⑥直肠指检前壁有压痛或波动感，或指套上粘有血迹者；⑦有便血、呕血或尿血者；其次，何种脏器损伤？腹内脏器损伤包括实质脏器、空腔脏器和血管损伤等多种情况。诊断时首先要确定是哪一类脏器受损，然后再考虑具体脏器和损伤程度（1）区分实质脏器与空腔脏器损伤：①实质脏器损伤：以内出血为主，腹痛一般不严重，病情进展较快，可出现低血容量性休克。②空腔脏器损伤：以腹膜炎和腹膜后间隙感染为主，多有腹痛、恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状，查体最突出的表现为腹膜刺激征、肝脏浊音界改变、肠鸣音减弱或消失，严重者可发生感染性休克。③血管损伤：可继发血性腹膜炎、腹膜后血肿或休克，大血管破裂后可立即致命。（2）确定损伤脏器：根据损伤部位和临床特点可提供线索：如有下胸部肋骨骨折提示有肝或脾破裂可能；暴力打击脐周多有小肠损伤可能；有便血、气腹征者多为胃肠道损伤；有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹部脏器损伤，尤以肝、脾损伤多见；血尿、排尿困难、会阴及外阴牵涉痛提示泌尿器官损伤等。最后，是否有多发性损伤？多发性损伤可有以下几种类型：1）一个脏器多处破裂；2）腹腔内一个以上脏器同时或相继受损；3）腹内脏器损伤合并有腹腔以外的脏器或组织受损；4）腹部以外的损伤累及腹内脏器。多发性损伤病情复杂，在诊断和治疗过程中需高度重视，全面检查，综合判断，以免顾此失彼，发生漏诊而造成严重后果。开放性损伤的诊断开放性损伤诊断的方法和步骤与腹部闭合性损伤大致相同。不同之处是还应考虑是否为穿透伤。如有明显全身症状和腹膜刺激征；或伤口有胃肠内容物等溢出；或腹内脏器、组织等从伤口脱出，显然是穿透伤，大多数有内脏损伤。需要注意的是穿透伤的入口或出口在胸、肩、腰、臀或会阴，还有腹壁的切线伤，均不能排除内脏损伤的可能腹部损伤的诊断过程与手段（1）详细收集病史：了解受伤的时间、暴力的性质和大小、着力部位、受伤时的姿势、伤后急救处理经过等，有利于正确的诊断。对于危重或昏迷患者，可向知情者了解其受伤经过（2）严密观察全身情况的变化：包括神志、脉率、呼吸、血压和体温的监测，特别注意有无休克征象腹部损伤的诊断过程与手段（3）全面而有重点的体格检查：按照视、触、叩、听的顺序重点进行腹部体征检查，包括是否有腹膜刺激征；是否有肝浊音界改变或移动性浊音；是否有肠鸣音改变和直肠指诊是否有阳性体征发现等。注意有无腹外部位合并损伤，有些火器伤或利器伤的入口虽不在腹部，但伤道却通向腹腔。腹部损伤的诊断过程与手段（4）常用检查技术：1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术2）X线检查3）超声检查4）CT检查5）腹腔镜检查6）实验室检查腹部损伤的诊断过程与手段（5）严密观察：对于暂时不能明确有无腹内脏器损伤而生命体征尚平稳的患者，严密观察也是诊断的一个重要步骤。观察的内容一般应包括：1）动态监测生命体征；2）动态监测腹部体征；3）动态监测血常规；4）必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术、超声检查等。腹部损伤的诊断过程与手段（6）剖腹探查：未能排除腹内脏器损伤或观察期间出现以下征象时，应考虑有内脏损伤，及时手术探查。1）腹痛或腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；2）肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆；3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞