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急性肾损伤与肾脏替代治疗

急性肾功能障碍（ARF）肾脏不能有效清除溶质和水“肾小球滤过/尿量突然持续下降”危重病人常见约5%~25%的患者出现ARF其中50%为SEPSISARF与不良预后密切相关病死率28%~90%

ARF定义----一组综合征肾小球滤过的突然（几小时~几天）持续地下降，伴有含氮代谢产物积聚血肌酐水平迅速增高0.5mg/dl或44μmol/L,或↑基础值50%早期ARF肌酐和BUN均可没有明显增高伴有需要肾脏替代治疗的并发症高钾血症、严重代谢性酸中毒可伴有尿量减少

成人少尿型ARF每小时尿量20ml或24小时尿量400ml

病理生理学基础

病理生理学基础外髓部（近曲小管远端和髓袢升支）更易发生缺血

病理生理学基础肾脏血流灌注减少加重髓质缺血缺血引起结构改变,最终导致急性肾小管坏死（ATN）

ARF的病因

ARF的病因横纹肌溶解,胆固醇栓塞,高钙血症原发肾脏疾病间质性肾炎、肾小球肾炎梗阻：肾结石、肾乳头坏死ARF往往是多个病因共同作用的结果

ARF的辅助检查Cr，BUN是最常用判断肾功能的指标敏感性差，通常肾小球滤过率下降50%以上才会增高受多种因素影响：营养状况、肌肉损伤、消化道出血、激素治疗等增高水平较绝对值更敏感

ARF的辅助检查内生肌酐清除率（Ccr）----实测法12小时混合尿同时测定血肌酐和尿肌酐，记录尿量内生肌酐清除率（L/24h）=尿肌酐/血肌酐×24小时尿量（L）

ARF的辅助检查内生肌酐清除率----公式法Scr增高与Ccr减低呈双曲线关系，Scr由1mg/dl增至2，4，8mg/dl，Ccr降到＜50%、15%～20%、6%～10%Cockcroft公式Ccr＝(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)女性×0.85Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/0.818×Scr(umol/L)女性×0.85Durate公式（与实测Ccr相关性较好，不需体重，适合危重病人）Ccr＝109.8/Scr(mg/dl)-1.8(男)Ccr＝77.65/Scr(mg/dl)+2.2(女)

ARF的辅助检查血电解质K,Na,Ca,Mg肌酶ABG尿常规，尿细胞学超声（任何不明原因的肾衰）

急性肾功能障碍（ARF）肌酐持续升高顽固性少尿酸中毒高钾血症

ARF处理原则积极处理原发病血流动力学复苏预防积极处理sepsis解除梗阻处理高钾和酸中毒利尿肾脏替代治疗

ARF处理原则血流动力学复苏—保证肾脏灌注+灌注压适合血容量、心排血量和血压目标：CVP8~12mmHg（机械通气12~15mmHg）MAP70~75mmHg（既往高血压或肾血管疾 病，80mmHg）在扩容的基础上使用去甲肾上腺素提高肾脏灌注压

ARF处理原则预防----出现ARF之前早期容量复苏，避免低血压避免使用肾毒性药物，特别是联合使用根据Ccr调整药物剂量造影剂肾病的预防生理盐水水化+NAC

ARF处理原则造影剂肾病碳酸氢钠N-乙酰半胱氨酸600mgQ12h水化横纹肌溶解碱化尿液甘露醇利尿200ml/h

ARF的保守治疗高钾血症胰岛素/高糖,NaHCO3,β2激动剂严重酸中毒NaHCO3输注容量负荷过多血压允许时输注硝酸甘油仍有尿时可使用速尿

急性肾功能衰竭我们目前使用的定义超过30种！

RIFLECriteria

少尿尿量0.5ml/kg/hr连续2小时以上少尿必须紧急处理

危重病人的肾脏替代治疗持续肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy)间断血液透析(IntermittentHemodialysis)

持续肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day

持续肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)低血压患者：缓慢、温和、耐受性好在较长的时间内，清除大量的水和废物血流动力学不稳定患者耐受性好

CRRT溶质清除的原理

对流

Ultrafiltrationisthemovementofwateracrossasemi-per