农业品牌目录申报和复审工作表.doc

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农业品牌创新培优实践点

申报书（模板）

实践点名称： □复审□新申报

单位名称： （盖章）

联系人：

联系电话：

实践点地址：

填报日期：

表一单位基本情况

单位名称

统一社会信用代码

单位地址

法人代表

联系电话

核准经营范围

企业类型

企业性质

主营产业

信用等级

上市情况

股票代码

单位简介

（介绍运营状况、产业化模式及在行业中的优势等方面的情况，限900字）

表二单位经济表

序号

指标

2023年

2024年（预计）

1

年末资产总值（万元）

2

流动资产总值（万元）

3

总负债（万元）

4

总销售收入（万元）

5

净利润（万元）

6

出口创汇（万元）

7

研发投入（万元）

8

带动农户数（户）

9

带动农户户均增收（元）

10

从业人数（人）

11

大专及以上学历人数（一人）

12

单位品牌建设投入（万元）

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表三实践点基本情况

实践点名称

地址

主管部门

推荐部门

实践点类型

联系人

来自封面

联系人手机

来自封面

电子邮箱

所属区域公用品牌

下拉选

农业品牌目录产品

◎是 ◎否

自有或租赁基地面积

亩

预计本年度产量

吨

冷库容积（m3）

分选设备

◎有◎无

绿色食品

◎是◎否

有机农产品

◎是◎否

生产过程使用绿肥

◎是◎否

是，请填写绿肥品种：______________

一件代发数量

◎是（日均件，单件规格：） ◎否

网店二维码

◎是（上传二维码图片）◎否

出口备案

◎有◎无

良好农业规范（GAP）认证

◎是◎否

预计产品上市时间

（可多选）

□1月□2月□3月□4月□5月□6月□7月□8月□9月□10月□11月□12月

累计开具承诺证数量

张

主要内销区域及占比

省外%、省内%

农安信用评级

□AAAA□AAA□AA□A□B□C

年出口量

吨

年电商销售量

吨

主要品种生产供应情况（至少填写一种）

品种

品种名称、收获面积（亩）、预计产量（公斤）、价格（元/公斤）、种植/养殖成本（元）、人工成本（元）、土地租金（元）、种苗成本（元）、肥料/饲料成本（元）、农药/兽药成本（元）、设备使用成本（元）、亩均效益（元/亩）。

表四实践点介绍

（一）供应保障能力

（生产能力、产品供应本省情况、应急储备能力等，其中应急储备能力指基地的预冷、保鲜、仓储、加工等方面的情况，限500字）

（二）经营管理水平

（经营效益、带动能力、品牌建设、产品规格等级划分及标准化分选供应能力等情况，限500字）

（三）质量管理水平

（产地环境、产品质量检测情况、产品标准化种养规程执行情况及可溯源档案信息管理措施等情况，限500字）

（四）现代化水平

（信息化能力、机械化水平、设施化水平、良种引进和科技应用水平、与科研单位合作等情况，限500字）

（五）绿色生产水平

（化肥农药控施，农业节水工程、养殖废弃物处理、生态循环种养模式等情况，限500字）

表五实践点及其产品荣誉

序号

事项

颁证机构

证书编号

有效期

１

２

．．．

表六经销商信息（用于市场满意度调查）

序号

经销商或销售单位名称

销售城市

联系人

联系方式

１

２

３

４

５

序号

附件内容

备注

1

实践点照片（生产环境、生产情况、设施设备等图片）

必传

2

产品照片（生产产品情况）

必传

3

近三年质量监督检查与检验检测报告

必传

4

承诺达标合格证

必传

5

企业注册商标

宣传

6

荣誉表彰及认证相关证明文件

宣传

7

申报单位认为需提供的其他证明文件

宣传

承诺书

本实践点保证提交的材料真实可靠，将按照管理部门的要求，安排专职联系人，及时、准确报送生产供应情况，接受并配合主管部门的监督检查。

特此承诺。

法定代表人（签字）：

单位（盖章）：

年月日

县区农业农村主管部门意见

负责人（签字）：

单位（盖章）：

年月日

地级以上市农业农村主管部门意见

负责人（签字）：

单位（盖章）：

年月日

农业品牌创新培优实践点推荐

汇总表

推荐单位：地级市农业农村局（盖章）

联系人：联系电话：

序号

类别

所属在库区域公用品牌

企业名称

类型

审核意见

复审

推荐

新申报

不推荐