农业品牌示范基地遴选和复审表.doc

农业品牌示范基地

申报书

单位名称：（盖章）

基地名称：

□初评□复审

基地类型：基地

联系人：

联系电话：

基地地址：

填报日期：

表一单位基本情况

单位名称

单位地址

统一社会

信用码

注册时间

法人代表

法人代表

联系电话

核准经营范围

企业类型

企业性质

主营产业

信用等级

上市情况

股票代码

单位简介

（介绍企业运营状况、产业化模式及在行业中的主要优势等方面的情况，限900字）

表二单位经济表

序号

指标

2022年

2023年

1

年末资产总值（万元）

2

流动资产总值（万元）

3

总负债（万元）

4

总销售收入（万元）

5

净利润（万元）

6

出口创汇（万美元）

7

研发投入（万元）

8

带动农户数（户）

9

带动农户增收总额（万元）

10

带动农户户均增收（元）

11

从业人数（人）

12

博士人数（人）

13

硕士人数（人）

14

本科生人数（人）

15

大专生人数（个）

16

单位品牌建设投入（万元）

表三基地基本情况

基地名称

基地地址

主管部门

推荐部门

基地类型

基地联系人

联系人手机

电子邮箱

所属区域公用品牌

自有或租赁基地面积

亩

预计本年度产量

吨

冷库容积（m3）

农业品牌目录产品

◎是 ◎否

分选设备

◎有◎无

绿色食品

◎是（上传证书）◎否

有机农产品

◎是（上传证书）◎否

一件代发数量

◎是（日均件，单件规格：） ◎否

网店二维码

◎是（上传二维码图片）◎否

出口备案

◎有（上传证书）◎无

良好农业规范（GAP）认证

◎是（上传证书）◎否

预计产品上市时间（多选）

□1月□2月□3月□4月□5月□6月

□7月□8月□9月□10月□11月□12月

开具食品达标合格证数量

吨

基地主要内销区域及占比

省外%、省内%

年出口量

吨

年电商销售量

吨

基地主要品种生产供应情况（至少填写一种）

品种

收获面积（亩）、预计产量（公斤）、价格（元/公斤）、种植/养殖成本（元）、人工成本（元）、土地租金（元）、种苗成本（元）、肥料/饲料成本（元）、农药/兽药成本（元）、设备使用成本（元）、亩均效益（元/亩）

表四基地介绍

（一）供应保障能力（基地生产能力、产品供应本省情况、应急储备能力等，其中应急储备能力指基地的预冷、保鲜、仓储、加工等方面的情况，限500字）

（二）经营管理水平（经营效益、带动能力、品牌建设、产品规格等级划分及标准化分选供应能力等情况，限500字。）

（三）质量管理水平（产地环境、产品质量检测情况、产品标准化种养规程执行情况及可溯源档案信息管理措施等情况，限500字）

（四）现代化水平（信息化能力、机械化水平、设施化水平、良种引进和科技应用水平、与科研单位合作等情况，限500字）

（五）绿色生产水平（化肥农药控施，农业节水工程、养殖废弃物处理、生态循环种养模式等情况，限500字）

表五基地及其产品荣誉

序号

事项

颁证机构

证书编号

有效期

１

２

３

．．．

表六经销商信息（用于市场满意度调查）

序号

经销商或销售单位名称

销售城市

联系人

联系方式

１

２

３

４

５

序号

附件内容

备注

1

基地照片（基地、生产情况、设施设备等图片）

必传

2

产品照片（基地生产产品情况）

必传

3

近三年质量监督检查与检验检测报告

必传

4

承诺达标合格证

必传

5

企业注册商标

宣传

6

基地荣誉表彰及认证相关证明文件

宣传

7

申报单位认为需提供的其他证明文件

宣传

承诺书

本基地保证提交的材料真实可靠，基地将按照管理部门的要求，安排专职信息员，及时、准确报送基地生产供应监测信息，接受并配合主管部门的监督检查。

特此承诺。

法定代表人（签字）:

单位（盖章）:

年月日

县区主管部门意见

县区农业农村主管部门意见

负责人（签字）:

单位（盖章）:

年月日

地市主管部门意见

地级以上市

农业农村主管

部门意见

负责人（签字）:

单位（盖章）:

年月日

农业品牌示范基地地市推荐

汇总表

推荐单位：