病历(病案)质量与安全管理小组书写模版 - 2025.11.4.docxVIP

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病历(病案)质量与安全管理小组书写模版-2025.11.4

一、小组概述

(1)病历质量与安全管理小组成立于2025年，旨在提高医院病历书写质量，确保病历资料的真实性、完整性和准确性。该小组由医院相关科室负责人、临床医生、护士、信息管理人员以及质量管理人员组成，形成了一个跨部门、多专业、全方位的病历质量管理团队。小组的成立是为了响应国家卫生健康委员会关于病历管理的相关要求，确保医疗质量和医疗安全。

(2)小组成员经过严格的选拔和培训，具备丰富的临床经验和病历管理知识。小组的日常工作包括制定病历书写规范、组织病历质量检查、开展病历书写培训、监督病历归档流程以及处理病历书写中的问题。此外，小组还定期对病历质量进行评估，对存在的问题进行分析和整改，以持续改进病历管理水平。

(3)小组注重与医院其他部门的沟通与协作，通过定期召开病历质量与安全管理会议，及时了解各部门在病历管理中的需求和困难，共同探讨解决方案。同时，小组积极参与医院信息化建设，推动病历电子化进程，提高病历管理的效率和安全性。通过这些措施，小组致力于构建一个高效、规范的病历管理体系，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。

二、病历质量安全管理措施

(1)我院制定了详细的病历书写规范，包括病历格式、内容要求、书写规范等，确保病历信息的准确性和完整性。规范中明确规定了病历的书写流程、审核流程以及修改流程，确保每位医护人员都清楚自己的职责和操作标准。

(2)小组定期对病历进行质量检查，采用随机抽查和重点抽查相结合的方式，对病历书写质量进行全面评估。检查内容包括病历的完整性、准确性、逻辑性、规范性等，对发现的问题及时反馈给相关医护人员，并进行整改。

(3)我院建立了病历质量持续改进机制，对病历书写中存在的问题进行归纳和分析，找出共性问题和潜在风险，制定针对性的改进措施。同时，加强病历书写培训，提高医护人员的病历书写意识，从源头保证病历质量。此外，通过信息化手段，实现病历的实时监控和数据分析，为病历质量安全管理提供有力支持。

三、病历质量安全管理实施与监督

(1)病历质量与安全管理小组自成立以来，已实施了一系列监督措施，以确保病历质量安全管理得到有效执行。2025年第一季度，小组对全院病历进行了全面检查，共抽查病历2000份，发现不合格病历100份，其中漏项、错项、不规范书写等问题占比分别为30%、25%、45%。针对这些问题，小组制定了详细的整改措施，并对相关责任人进行了约谈和培训。

案例：在2025年5月，某科室一名医生因病历书写不规范被小组发现，经核实，该医生在病历中漏掉了患者过敏史记录。根据医院规定，该医生被给予警告处分，并要求参加专项病历书写培训。通过此次事件，科室全体医护人员对病历书写的重要性有了更加深刻的认识。

(2)为了加强病历质量安全管理，我院引入了信息化管理手段。通过病历管理系统，实现了病历的实时监控和数据分析。2025年1月至11月，系统共记录病历书写错误500余例，其中通过系统预警发现并及时纠正的错误占比达到85%。此外，系统还自动记录了医护人员的病历书写时间、修改次数等信息，为病历质量安全管理提供了有力数据支持。

案例：在2025年7月，某科室一名护士在病历中误将患者用药剂量记录为“50mg”，而实际应为“500mg”。系统在患者用药环节发出预警，护士及时发现并纠正了错误，避免了潜在的医疗风险。

(3)小组定期组织病历质量安全管理培训，邀请专家进行授课，提高医护人员的病历书写意识和能力。2025年至今，已举办培训活动10次，累计培训医护人员1000余人次。培训内容包括病历书写规范、病历质量检查标准、信息化管理系统使用等。通过培训，医护人员对病历质量安全管理有了更加全面的认识，病历书写质量得到明显提升。

案例：在2025年9月，某科室一名新入职医生在参加病历质量安全管理培训后，严格按照规范要求书写病历，避免了以往常见的问题。在随后的病历质量检查中，该医生的病历书写质量得到了高度评价。