房颤的药物治疗.pptVIP

房颤药物治疗的选择;心房颤抖特点;;

1〕死亡率高

Framingham的资料说明，去除一切可能的影响因素之后，房颤组的死亡率是对照组的2倍。

2〕致残率高

栓塞率比对照组高4~18倍;收缩期;房颤损害心功能的机制

左房辅助泵作用到达最正确状态，改善左室前负荷

正常人，心房的辅助泵的作用15％~45％，心衰病人的左室功能减退，多数合并舒张功能不全，因此，心房辅助泵的作用那么更加重要;房颤损害心功能的机制

左房对左室辅助泵作用主要在舒张期，左房的主动收缩增加了左室舒张期的充盈;4〕有一定比率猝死

ICD的资料说明18%的室颤由快速性房性心律失常房颤引发

严重心功能不全者房颤发生达40％以上，以猝死为死亡形式的达60％以上，这与房颤－室颤－猝死链相关。

正常人或年轻人的猝死与房颤－室颤－猝死链相关;房颤－室颤－猝死链发生原因

1、房颤快速心室率激活交感系统

2、房颤快速心室率恶化心功能

3、房颤时长短周期现象触发室颤;;例2;及时电转复使病人免于猝死;房颤引发室速、室颤的原因：

⑴快速心室率的房颤，可引起交感神经兴奋性突然增高，交感神经兴奋性的增高可使室颤的阈值下降，可使触发机制及自律性增强机制的室早增多;⑵快速心室率的房颤可引起心输出量急剧下降，对血流动力学危害与心率快及绝对不规整相关，即使特发性房颤患者心室率超过130bpm时，也可使心输出量显著下降。;⑶房颤时，RR间期显著不齐，使心室不应期离散，同时容易发生长短周期现象。当室性早搏落入不应期离散程度明显的心动周期时，易触发恶性室性心律失常;2、房颤引发室颤的三个机制中，长短周期现象是关键

检出长短周期现象是识别房颤猝死高危患者的重要环节，相应的干预性治疗有望降低房颤—室颤—猝死的发生。;就大多数心律失常而言，第一线和首选的治疗方法仍然是抗心律失常药物。这些药物能有效阻断细胞膜上各种离子通道的通透性而起到抗心律失常作用。;2.药物的离子通道分类

离子通道是细胞膜上一种跨膜蛋白质结构，它跨越双层脂膜，具有离子通过的高度选择性。;离子通道的特性

1〕选择性：

优先让??种离子通过，另一些离子不容易通过的特性。影响因素：

①通道直径与离子直径：只有通道最小直径大于某离子直径时，该离子才可能通过。

②通道中组成亲水通道的电荷数量：有较多的正电荷时，那么正离子不易通过，反之负离子不易通过。;离子通道的分类

根据离子通道选择性分为

钠通道

钾通道

钙通道

氯通道

各种通道又分为假设干亚型;离子通道的分类

根据通道开放的影响条件分为

电压依赖性

配体门控性

机械敏感性

电压依赖性通道最为常见。;抗心律失常药物VaughanWilliams分类法;CAST试验：心律失常药物抑制试验

预试验〔1983-1986〕

结果：〔1〕入组502例；〔2〕随访1年；

〔3〕有效率;CAST试验：心律失常药物抑制试验

正式试验〔1987-1992年〕

药物:英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪

入组：①心梗后6d-2年；②80岁；

③EF值：6-90d≦55%，90d–2年40%

④室早6次/h或短阵室速(15次)

结果：〔1〕入组人数：1455例

〔2〕CASTI：1989年4月公布中期试验结果〔英卡胺和氟卡胺〕

死亡率7.7%vs3%，英卡胺、氟卡胺停止试验

〔3〕CASTII：1991年8月公布中期试验结果〔乙吗噻嗪〕

死亡率2.3%vs0.3%，乙吗噻嗪停止试验

结论：I类抗心律失常药物能有效控制心梗后室早，却明显增加死亡率

;CAST试验影响与评价：

〔1〕CAST试验的意外结果震惊中外，是心脏病学史的里程碑，也是心律失常药物治疗领域平安性研究最重要的事件之一。

〔2〕药物增加死亡率的机制至今不清，可能与负性肌力、致命性心律失常有关

〔3〕美国FDA规定：I类药物不能用于心梗后无病症的室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命的恶性室性心律失常

抗心律失常药物，尤其是I类药物临床应用的平安性受到了质疑与挑战;CAST试验后的几项药物试验结果相似

IMPACT试验：美西律治疗心梗病人心律失常时，随访12个月中死亡率7.6%，明显高于抚慰剂组〔4.8%〕。

提示：

1.评价抗心律失常药物的疗效不仅要看

急性短期疗效，还要重视远期预后

〔死亡率等〕。;CAST试