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意外死亡索赔申请书模板(3)

一、申请人基本信息

(1)申请人姓名：张三，性别：男，身份证号码：123456789012345678，出生日期：1980年1月1日，住址：XX省XX市XX区XX街道XX号。申请人张三，自参加工作以来，一直担任公司项目经理，具有丰富的管理经验和专业知识。在工作中，张三始终认真负责，积极进取，为公司创造了显著的经济效益。不幸的是，张三于2023年5月15日在施工现场发生意外事故，经抢救无效不幸身亡。

(2)申请人张三的配偶为李四，身份证号码：123456789012345679，出生日期：1982年2月2日，与申请人张三于2010年10月10日登记结婚，婚后双方感情融洽，家庭和睦。申请人张三与李四育有一子，名叫张小一，现年5岁，正在上幼儿园。张小一自幼由父母抚养，家庭经济来源主要依靠申请人张三的工资收入。

(3)申请人张三生前在职公司为XX建设集团有限公司，担任项目经理一职。该公司注册地为XX省XX市，具有国家特级建筑施工资质。申请人张三在该公司工作期间，严格遵守国家法律法规和公司规章制度，认真履行岗位职责，为公司的业务拓展和项目顺利进行做出了积极贡献。然而，由于施工现场的安全管理不到位，导致申请人张三在执行工作任务时遭遇意外，使得申请人家庭陷入困境，生活难以维持。

二、事故经过及死亡情况说明

(1)2023年5月15日，申请人张三所在的XX建设集团有限公司承接的XX市XX区XX住宅小区建设项目施工现场发生一起严重事故。当天，张三带领项目团队进行地下管道铺设作业。上午9时左右，施工人员在挖掘过程中，突然发现管道周围土壤异常松软，疑似存在地下空洞。经现场检测，该空洞直径约2米，深度约3米，周围土壤稳定性极差。在进一步挖掘过程中，地面发生塌陷，张三不幸被埋压。事故发生后，现场立即启动应急预案，组织救援力量进行紧急救援。经过近3小时的全力抢救，张三因伤势过重，抢救无效，于当天下午2时30分不幸身亡。

(2)根据现场勘查报告，事故原因初步判断为施工现场地质勘探工作不到位，未能准确掌握地下空洞情况。在此次事故中，共有5名施工人员受伤，其中2人重伤，3人轻伤。此次事故直接经济损失约为100万元，间接经济损失难以估量。据了解，该施工现场在施工前曾进行过地质勘探，但勘探报告显示地下无空洞，因此未采取特殊防护措施。此次事故暴露出施工现场地质勘探工作的重要性，以及施工企业在安全管理方面的不足。

(3)事故发生后，XX市XX区安全生产监督管理局对事故进行了调查处理。经调查，XX建设集团有限公司在此次事故中存在以下违规行为：一是施工现场地质勘探工作不到位，未能准确掌握地下空洞情况；二是施工现场安全管理措施不完善，未对地下空洞区域采取特殊防护措施；三是施工现场应急救援预案不健全，未能及时有效地进行救援。根据《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规，XX建设集团有限公司被处以罚款50万元，并责令其停产整顿，对相关责任人进行追责。此外，事故处理过程中，还发现该施工现场存在其他安全隐患，如临时用电线路不规范、安全防护设施缺失等。相关部门已要求XX建设集团有限公司立即整改，确保安全生产。

三、索赔请求及依据

(1)申请人张三的意外死亡给其家庭带来了巨大的经济和精神损失。根据《中华人民共和国侵权责任法》和《中华人民共和国民法典》的相关规定，申请人有权要求事故责任方承担相应的赔偿责任。申请人张三生前每月工资收入为人民币10,000元，此外，其享有年终奖金、加班费等福利，累计年收入约为150,000元。申请人张三去世后，其家庭失去了主要的经济来源，生活陷入困境。因此，申请人请求事故责任方赔偿申请人张三家庭因张三意外死亡造成的经济损失共计人民币100万元。

(2)申请人张三的家属还要求事故责任方承担因张三意外死亡而产生的丧葬费、抚恤金等费用。根据《中华人民共和国侵权责任法》第四十二条的规定，丧葬费按照死者生前平均月工资收入的一定比例计算，申请人张三的丧葬费应按照其生前平均月工资收入的20%计算，即人民币2,000元。此外，申请人张三的家属还要求事故责任方支付一次性抚恤金，按照死者生前平均月工资收入的6个月计算，即人民币60,000元。

(3)申请人张三的家属还要求事故责任方承担因张三意外死亡给其家庭造成的精神损害赔偿。根据《中华人民共和国侵权责任法》第四十三条的规定，因侵权行为造成他人死亡的，侵权人应当承担精神损害赔偿责任。申请人张三的家属因张三的意外死亡遭受了巨大的精神痛苦，要求事故责任方支付精神损害赔偿金人民币30万元。此外，申请人张三的家属还要求事故责任方承担因其意外死亡而产生的其他相关费用，如交通费、误工费等，共计人民币5万元。综上所述，申请人张三的家属要求事故责任方共计赔偿人民币195万元。