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甲方：XXX

乙方：XXX

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2024医疗事故纠纷调解与赔偿协议范本

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1双方名称

1.2双方法定代表人或授权代表

1.3双方联系方式

2.事故发生情况

2.1事故发生时间

2.2事故发生地点

2.3事故发生原因

2.4事故发生经过

3.病人基本信息

3.1病人姓名

3.2病人性别

3.3病人年龄

3.4病人身份证号码

4.诊断结果

4.1诊断时间

4.2诊断医院

4.3诊断结果

5.损害赔偿范围

5.1医疗费用

5.2误工费

5.3护理费

5.4交通费

5.5住院伙食补助费

5.6生活补助费

5.7精神损害抚慰金

6.赔偿金额及支付方式

6.1赔偿金额

6.2支付方式

6.3支付时间

7.赔偿期限

7.1赔偿期限

7.2赔偿方式

8.协议解除条件

8.1协议解除条件

8.2协议解除程序

9.争议解决方式

9.1争议解决方式

9.2争议解决机构

10.违约责任

10.1违约责任

10.2违约责任承担方式

11.必威体育官网网址条款

11.1必威体育官网网址内容

11.2必威体育官网网址期限

12.合同生效及终止

12.1合同生效条件

12.2合同终止条件

13.其他约定事项

13.1其他约定事项

13.2其他约定事项说明

14.合同附件

14.1附件一：医疗事故鉴定报告

14.2附件二：医疗费用清单

14.3附件三：误工费证明

14.4附件四：护理费证明

14.5附件五：交通费证明

14.6附件六：住院伙食补助费证明

14.7附件七：生活补助费证明

14.8附件八：精神损害抚慰金证明

第一部分：合同如下：

1.协议双方基本信息

1.1双方名称

1.1.1甲方：医院

1.1.2乙方：

1.2双方法定代表人或授权代表

1.2.1甲方法定代表人：

1.2.2乙方授权代表：

1.3双方联系方式

1.3.1甲方联系电话：0215678

1.3.3乙方联系电话：1385678

2.事故发生情况

2.1事故发生时间：2024年3月15日

2.2事故发生地点：医院门诊部

2.3事故发生原因：因甲方医疗过错导致乙方出现严重并发症

2.4事故发生经过：乙方于2024年2月1日入院接受治疗，因手术操作不当，导致术后出现严重并发症，经过多次治疗，病情未见明显改善

3.病人基本信息

3.1病人姓名：

3.2病人性别：男

3.3病人年龄：45岁

3.4病人身份证号码：56198702013856

4.诊断结果

4.1诊断时间：2024年3月20日

4.2诊断医院：医院

4.3诊断结果：因医疗过错导致乙方出现严重并发症，具体诊断结果为X

5.损害赔偿范围

5.1医疗费用：人民币50,000元

5.2误工费：人民币30,000元

5.3护理费：人民币20,000元

5.4交通费：人民币5,000元

5.5住院伙食补助费：人民币3,000元

5.6生活补助费：人民币2,000元

5.7精神损害抚慰金：人民币10,000元

6.赔偿金额及支付方式

6.1赔偿金额：人民币110,000元

6.2支付方式：甲方应在协议签订后15日内，将赔偿金额一次性支付给乙方

6.3支付时间：2024年3月31日前

7.赔偿期限

7.1赔偿期限：自协议签订之日起计算，共计90日

7.2赔偿方式：甲方应按照本协议约定的赔偿金额和支付方式，在赔偿期限内履行赔偿义务

8.协议解除条件

8.1协议解除条件

8.1.1任何一方在协议履行过程中，未按照约定履行其义务，经另一方书面通知后，仍未在30日内纠正的；

8.1.2双方协商一致，决定解除本协议的；

8.2协议解除程序

8.2.1提出解除协议的一方应书面通知另一方，并说明解除原因；

8.2.2收到解除协议通知的一方应在收到通知之日起15日内予以答复；

8.2.3双方在接到解除协议通知后，应立即停止履行本协议的剩余义务。

9.争议解决方式

9.1争议解决方式

9.1.1双方发生争议时，应通过友好协商解决；

9.1.2协商不成的，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼；

9.2争议解决机构

9.2.1本协议争议解决机构为市区人民法院。

10.违约责任

10.1违约责任

10.1.1任何一方违反本协议的约定，导致另一方遭受损失的，应承担相应的违约责任；

10.1.2违约方应承担的违约责任包括但不限于：赔偿损失、支付违约金等；

10.2违约责任承担