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病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案

一、选择题（每题2分，共20分）

1.病历书写的文字要求规范、清晰、工整，以下哪项是不正确的？

A.使用规范的医学术语

B.尽量使用缩写

C.采用国家通用的文字

D.避免使用非正式语言

答案：B

2.病历书写中，以下哪项内容必须真实、准确？

A.患者姓名

B.患者年龄

C.病历记录时间

D.所有以上内容

答案：D

3.以下哪项是病历书写的基本结构？

A.主诉、现病史、既往史

B.主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划

C.主诉、现病史、既往史、体格检查

D.主诉、现病史、既往史、辅助检查

答案：B

4.病历书写中，以下哪项是错误的？

A.使用第三人称

B.病历内容必须连续、系统

C.病历内容可以随意更改

D.病历内容应当客观、真实

答案：C

5.以下哪项不属于病历书写的基本原则？

A.客观性原则

B.完整性原则

C.简洁性原则

D.及时性原则

答案：C

二、填空题（每题2分，共20分）

6.病历书写应当遵循的原则有：客观性原则、完整性原则、及时性原则和____原则。

答案：准确性原则

7.病历书写中，主诉是指患者就诊时最主要的症状或体征，通常包括____、持续时间和____。

答案：症状、伴随症状

8.现病史是病历书写的重要组成部分，主要包括____、病情发展和____。

答案：起病情况、诊治经过

9.既往史主要包括患者的____、____、____和____。

答案：既往疾病史、家族史、个人生活习惯、预防接种史

10.体格检查主要包括____、____、____和____。

答案：一般情况、生命体征、全身各系统检查、精神状态

三、判断题（每题2分，共20分）

11.病历书写必须使用规范的医学术语。（正确/错误）

答案：正确

12.病历书写中，可以随意更改已书写的内容。（正确/错误）

答案：错误

13.病历书写应当以患者为中心，全面、客观、真实地记录患者的病情。（正确/错误）

答案：正确

14.病历书写中，可以使用非正式语言和非医学术语。（正确/错误）

答案：错误

15.病历书写中，体格检查的内容可以省略。（正确/错误）

答案：错误

四、简答题（每题10分，共30分）

16.请简述病历书写的基本结构。

答案：病历书写的基本结构包括：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划。

17.请简述病历书写的基本原则。

答案：病历书写的基本原则包括：客观性原则、完整性原则、及时性原则、准确性原则。

18.请简述病历书写中主诉的作用。

答案：主诉是病历书写的重要组成部分，它可以帮助医生快速了解患者就诊的主要原因，为诊断和治疗提供依据。主诉反映了患者就诊时最关注的问题，也是医生制定治疗方案的重要参考。