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颅脑外伤护理查房

查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的

相关知识

能运用护理程序护理患者

查房时间：2018-09-27

查房地点：ICU示教室

参加人员：ICU护理人员，护生及邀请人员

2ppthangye

1

病例介绍

2

颅脑外伤知识

3

护理诊断及措施

4

相关知识提升

目录

CONTENTS

病例介绍

Casedescription

01

病史汇报

6床患者薛伯琴，女，73岁，于2018-06-15因“头部外伤伴意识丧失一小时余”入院，急诊在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术,术中见右额颞顶硬膜下血肿70ml,额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口气管插管入我病房监护，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),双瞳2.0mm，光反应均消失，硬膜外引流管一根接负压袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液体。骨窗压力不高，暂不予甘露醇脱水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善脑代谢等治疗。患者左锁骨骨折，予左肩部制动。患者暂无家属。

入院诊断：急性重型颅脑损伤

脑疝

右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿

右侧额颞叶脑挫裂伤

外伤性蛛网膜下腔出血

右侧颞骨骨折

颅底骨折

左侧第六肋骨骨折，左侧锁骨骨折

病史汇报

06-15~06-22患者有发热，38.5以内，予物理降温；

06-15、06-18患者Hb低，凝血功能差，予输血和血浆；

06-16患者双瞳由2变3，头颅CT示：颅内血肿有增加，可考虑手术治疗，加强脱水、止血，抗感染；

06-18患者家属已联系到，今予鼻饲流质；患者再复查头颅CT示颅内血肿较前增加，家属不同意手术治疗，继续予脱水、止血、抗感染及脑保护治疗；

06-19患者能自行睁眼，神志模糊，E4V1M5,建议行气管切开，家属未同意；

06-22、06-23患者出现腹泻，予减慢肠内营养液输入

患者住院期间，血压高，予间断硝普钠控制血压，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降压。

护理评估

四史

现病史：患者在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术，术后昏迷，GCS7分，口鼻腔及双侧外耳道无活动性出血，双眼肿胀明显，给予止血、抑酸、抗炎、改善脑代谢及相关对症支持治疗。现术后两周，神志模糊，深浅反射减弱，双侧巴氏征阳性，予脑保护、抗感染、肠内营养等补液支持治疗。

既往史：不祥

过敏史：不详

家族史：不详

五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）

因患者暂无语言能力，无法评估

六心理社会（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力、家庭关系、经济状况）

因患者暂无语言能力，无法评估

护理查体

体格检查：T37.20C,P84次分，R19次分，BP12878mmHg,发育正常，面色黄，骶尾部皮肤有破损，有敷料覆盖

神经系统专科检查：头颅无畸形，意识模糊，GCS评分10分（E4V1M5),无语言，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反应均消失，骨窗压力不高，四肢肌张力不高，肌力、感觉检查不配合，腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，双侧巴氏征阳性。

颅脑外伤知识

Knowledgeofcraniocerebraltrauma

02

颅脑外伤解释

颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；

按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；

常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等；

受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；

颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。

护理诊断与措施

Nursingdiagnosisandmeasures

03

护理诊断1：清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关

护理诊断2：潜在并发症：脑疝

护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）

护理诊断4：营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关

护理诊断5：有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关

护理诊断6：自理缺陷与意识障碍有关

护理目标：

护理措施：

①保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。

②随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。

③翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。

④吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。

痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。

⑤气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。

⑥给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。

护理诊断1：清理呼吸道无效与意识障碍不能