病例书写规范(文字版).ppt

;病历的概念;病历的根本要求;;5、病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容者划“/〞。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

6、病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签全名。

7、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。;;假设初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名及日期；假设不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。

假设入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据，做出出院诊断，并写明年、月、日，所作诊断

须经主治医师或正副主任医师确认，并签名。;10、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现〞。

11、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其它检查报告应分门别类另纸粘贴。

12、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生行政主管部门审核批准，以求统一。;;应当由患者本人或受委托人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，

由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲

属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负

责人或者被授权的负责人签署同意书。;16、住院志、首程记录必须由具有医师资格并注册的医务人员书写。计算机打印病历，应及时打印，形成纸质病历，并签名。

17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并做为晋级考核的必备工程。;门〔急〕诊病历书写要求及内容;门〔急〕诊病历书写的内容;;复诊病历记录：

复诊病历的书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。;观察室病历：

1、观察病历按门〔急〕诊病历书写要求进行书写。留观时间超过48小时，按收治入院处理，书写入院记录。

2、每日观察记录内容按病程记录要求，死亡病例应有死亡记录。

3、观察室患者住院或离院，应将观察病历附于门诊病历后。;住院志书写要求及内容;1、患者一般情况

2、主诉：

词句应简明扼要。

主诉不能忽略时间概念。

不宜用诊断、检查及检查结果代替病症，尽量防止直接使用病名，假设要写入病名须用引号。

患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。

字数一般不超过20字。

对于单纯入院体检者和确无病症、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。;3、现病史：

内容包括：发病情况、主要病症特点及其开展变化情况、伴随病症、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

现病史时间与主诉时间应一致。

如旧病复发、再次住院，可将既往数次住院病史精练地摘录在本次住院病史中，主诉也应简明提及。

如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及现病史中，应归入既往史中。与本病〔或本次住院〕无关的其他疾病尚需治疗者，应在既往史或另起一段于现病史中描述，不宜插在现病史中表达。;描述病症应重点围绕主诉提出的病症或体征进行详细、系统记录。

患者有许多症候时，应按症候的主次及其出现前后顺序重点记录。

假设无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

患者有几种内在联系极密切疾病时，须将这几种疾病的临床现象按时间顺序综合记录，倘假设这几种疾病之间没有明显关系时，那么病史中应按主次分开。

疾病演变过程及就医经过，对病程短的急性病需逐日逐时进行调查记录，但应防止记流水帐；对病程长的慢性病应详细描写发病时的病情，重点记述与前次发病不同之处，以免重复。;4、既往史：患者过去的健康和疾病情况。

5、个人史、婚育史、女性患者的月经史。婴幼儿的出生史、母妊娠史、喂养史、预防接种史。

6、家族史。

7、体格检查应当按照系统循序进行书写。

8、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

9、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

;10、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。诊断应尽可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的诊断。初步诊断为多项时，应当主次清楚，按以下顺序排列：

主要疾病

并发症

伴发症

11、书写入院记录的医师签名。;再次或屡次入院记录;24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录;病程记录书写要求;首次病程记录;日常病程记录书写要求及内容;;日常病程记录书写内容;;上级医师查房记录;疑难病例讨论记录;交〔接〕班记录;;转科记录;阶段小结;抢救记录;会诊记录〔含会诊意见〕;;