临床锁骨骨折流行病学、特点、影像学检查、分型、-手术指征、手术时机、手术入路术后、并发症等诊治要点.doc

临床锁骨骨折流行病学、特点、体格检查、影像学检查、分型、手术指征、手术时机、手术入路、、术后处理、并发症等诊治要点

锁骨骨折较常见，通常是肩区遭受直接或间接创伤所致。在20世纪60年代初期的研究中报道锁骨骨折的不愈合率低于1%,保守治疗可达到较高的患者满意度；随着近代医学发展，外科手术治疗取得显著的疗效。

流行病学

在所有成人骨折中，锁骨骨折占2.6%-5%。66%以上的锁骨骨折发生于锁骨中1/3，约25%为外侧1/3骨折，3%为内侧1/3骨折。锁骨骨折发生率呈双峰分布，主要发生于30岁以下男性，其次是70岁以上的老年人。

临床解剖

人体骨骼中最早开始骨化的就是锁骨，它是上臂与躯干之间唯一的骨性连接，其远端与肩峰相关节，即肩锁(acromioclavicular,AC)关节，而近端与胸骨相关节，即胸锁(sternoclavicular,SC)关节。这些关节称为非典型滑膜关节，因为它们内衬纤维软骨，而非透明软骨。锁骨依靠肩锁韧带和喙锁韧带固定于肩胛骨，并靠胸锁韧带与胸骨相连。

锁骨呈“S”形。近端半弧凸向前，为上肢的神经血管束留下空间。远端半弧凸向后(凹面)，然后与肩胛骨(喙突和肩峰)连接。锁骨骨折通常发生在两弧交界处(中段)，很可能是因为该区域缺少韧带附着于邻近骨骼，而且是锁骨最薄弱的部分。当锁骨骨折发生移位时，其近段几乎总是被胸锁乳突肌(附着于锁骨近端)牵拉向上(向头侧)移位，而远段则因上臂的重量而向下(向尾侧)移位，此时锁骨往往会“短缩”(即，骨折断端相互交错)，这主要是由于肩胛下肌和胸大肌收缩(使上臂内旋并向胸部牵拉)所致。

特点

锁骨骨折治疗目的是减少疼痛和恢复关节功能。大多数锁骨骨折仍然主要采用保守治疗（通常短缩不超过15mm）；保守治疗方法如：8字绷带，前臂吊带，Sayre绷带，Velpeau固定服以及不固定。急性期进行悬吊固定，一般在骨折后2-6周疼痛缓解时进行早期活动范围训练和力量锻炼。不推荐使用8字绷带，因可导致腋窝压疮和更多的骨折不愈合。

病史及体格检查

锁骨骨折由摔倒后肩部受到直接撞击引起，常见于年轻人的户外运动和老年人的不慎摔倒。明确损伤机制十分重要。高能量损伤可能合并头部和胸部的损伤，而轻微创伤导致的骨折则可能为病理性骨折。牵拉性损伤需要早起和仔细排除肩胛胸壁分离、神经和血管损伤。临床上，骨折处出现肿胀和瘀斑，合并畸形和压痛。应注意软组织是否被顶起，这可能会引起皮肤坏死何溃烂。

影像学检查

大多数骨折可通过简单的前后位X线诊断。20°头倾射片能消除胸腔的重叠影响。患者应在自立位进行X线拍摄，以更好地显示骨折移位情况。负重为射片有助于评估锁骨远端或肩锁关节损伤时喙锁韧带的完整性。CT有助于显示复杂的肩胛带损伤，并可以更好地显示可能存在的锁骨近端何胸锁关节的损伤。拍摄胸片有助于排除相关的胸部损伤，通过与对侧锁骨比较可评估短缩，以及排除肩胛胸壁分离。

分型

AO/OTA骨折脱位分型：锁骨骨折代码为15，包含三个部位：15.1近端（内侧）、15.2骨干和15.3远端（外侧）。近端（内侧）和远端（外侧）骨折分为A型（关节外）、B型（部分关节内）何C型（完全关节内）。骨干骨折分为A型（单纯型）、B型（楔形型）、C型（粉碎性）。AO/OTA骨折和脱位分类没有考虑骨折的移位程度，目前对于锁骨骨折治疗和预后判断作用有限。

Allman分型是基于骨折的位置（Ⅰ：中间，干部1/3，Ⅱ：外侧1/3，Ⅲ：内侧1/3）。

Craig在Allman这个分类基础上再次进行细化，Ⅰ为锁骨中1/3；Ⅱ型为锁骨外1/3，再根据骨折移位情况及与喙锁韧带的关系分为5型；Ⅲ型为锁骨内1/3骨折，根据骨折移位程度及是否在关节内分为5型。

Neer对外侧1/3骨折进行了分型，强调了喙锁韧带的重要性：Ⅰ型发生在喙锁韧带的远端，内侧骨折块向上方移位；Ⅱ型涉及喙锁韧带，导致内侧骨折块向上方移位；Ⅲ型延伸至肩锁关节，喙锁韧带保持完整。

Edinburgh分型是根据移位何粉碎程度来划分骨干骨折德分型系统。1型骨折累及内侧端，2型为骨干骨折，3型为外侧端骨折。骨干骨折根据骨折块之间是否存在皮质接触分为A型和B型。2A型骨折进一步分为无移位型（2A1型）何成角型（2A2型）,2B型骨折分为简单型或楔形型（2B1型）和粉碎型（2B2型）。根据相邻关节是否受累，内侧端和外侧端骨折又分为亚组1和2。

同样也有Rockwood分型、Jager分型、Breitner分型